一、高血壓腦出血外科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）

    行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識障礙。

    2.體格檢查：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等：
    （1）殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時可進(jìn)展為昏迷，甚至死亡；
    （2）丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀；
    （3）小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；
    （4）腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。

    3.輔助檢查：
    （1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影
    （2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征：
    （1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)
    （2）幕上血腫量＞30ml，中線構(gòu)造移位＞5mm，側(cè)腦室受壓明顯
    （3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯
    （4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術(shù)絕對禁忌癥。

    2.禁忌癥：
    （1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者
    （2）腦疝晚期。

    3.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤22天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑；腦疝晚期患者不進(jìn)入此路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
    （2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖；
    （4）頭顱CT掃描。

    2.根據(jù)患者病情，必要時DSA、MRI、胸部X線平片進(jìn)行鑒別診斷。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    （1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
        ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
        ②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
        ③使用本藥前須進(jìn)行皮試。

    （2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
        ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
        ②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
        ③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
        ④使用本藥前須進(jìn)行皮試。

    （3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
        ①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
        ②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

    2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

    （八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)，有條件醫(yī)院在顯微鏡下行血腫清除，如血腫破入腦室，阻塞腦脊液循環(huán)，發(fā)生腦積水，同時行腦室外引流術(shù)。
    3.手術(shù)置入物：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)；
    4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。
    5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤21天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：術(shù)后24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。
    2.根據(jù)患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。
    3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。
    4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。
    5.術(shù)后根據(jù)患者病情行氣管切開術(shù)。
    6.術(shù)后早期患肢被動功能鍛煉。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。
    2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項化驗無明顯異常。
    3.手術(shù)切口愈合良好。
    4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。
    2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。
    3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。

    （十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：

    單純血腫清除費用15000-20000元。

    二、高血壓腦出血臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）

    行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）

    患者姓名：      性別：    年齡：     門診號：      住院號：

    住院日期：    年     月    日       出院日期：     年      月     日       標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天

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