一個(gè)適宜的激勵(lì)機(jī)制，讓懶人變勤快；一個(gè)不適宜的激勵(lì)機(jī)制，讓勤快人變懶

    最近，大連的一位朋友講述了自己的看病經(jīng)歷：不久前，他得了重感冒，到一家大醫(yī)院開了輸液單。取藥之后，他來到家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，希望就近輸液。沒想到，醫(yī)生互相推諉，不愿接診。無奈，他又來到另一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。結(jié)果，這里的醫(yī)生態(tài)度迥異，非常熱情。

    同樣是社區(qū)醫(yī)生，為何一冷一熱？原來，兩家機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制有所不同。第一家是公立的，醫(yī)生“吃**”，旱澇保收，多勞未必多得，所以醫(yī)生不愿擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；第二家是私立的，**不保底，賺錢靠自己，所以醫(yī)生愿意多收病人。

    這不禁讓人想起了圈養(yǎng)的老虎。在虎園里，如果老虎養(yǎng)尊處優(yōu)，整天躺著就有充足的肉食，很快就失去了野性和活力。為了培養(yǎng)老虎的野外覓食能力，飼養(yǎng)員總是讓老虎吃個(gè)半飽，有點(diǎn)“饑餓感”。這樣一來，老虎就會(huì)主動(dòng)捕食，更有活力。

    其實(shí)，養(yǎng)醫(yī)生也是同理。只給“喂食”，不讓“捕食”，醫(yī)生就會(huì)越變?cè)綉?。過去，由于財(cái)政投入嚴(yán)重不足，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)生養(yǎng)成了開“大處方”的壞習(xí)慣，老百姓深惡痛絕。如今，**舉辦的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”，業(yè)務(wù)收入全部上繳財(cái)政，醫(yī)生吃上了“**”。然而，“財(cái)政養(yǎng)醫(yī)”的最大弊端是“**養(yǎng)懶漢”。由于績效工資差距很小，難以體現(xiàn)“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的原則，所以很多醫(yī)生變懶了。

    從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，醫(yī)生和教師、公務(wù)員不同，不適合采取弱激勵(lì)機(jī)制。如果醫(yī)生拿固定薪酬，很容易產(chǎn)生惰性。即便有績效考核指標(biāo)，往往也形同虛設(shè)。例如，目前**考核社區(qū)醫(yī)生的主要績效指標(biāo)有兩個(gè)：一是門診量，二是門診次均費(fèi)用。前者是正向指標(biāo)，越高越好，主要是為了解決“看病難”；后者是負(fù)向指標(biāo)，越低越好，主要是為了解決“看病貴”。但事實(shí)上，醫(yī)生很容易操控這兩個(gè)指標(biāo)。例如，誘導(dǎo)小病病人多看門診，建議老人兩天來量一次血壓。這樣一來，不僅門診量增加了，而且次均費(fèi)用也降低了。與此同時(shí)，醫(yī)生將很多病情并不復(fù)雜、但耗費(fèi)精力的病人推到大醫(yī)院。這樣的做法，雖然表面上達(dá)到了考核指標(biāo)，但實(shí)際上與**激勵(lì)的目標(biāo)背道而馳，導(dǎo)致了新的“看病難、看病貴”。

    醫(yī)生是一個(gè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，其服務(wù)人群的健康水平與醫(yī)生的勞動(dòng)付出密切相關(guān)。因此，在薪酬設(shè)計(jì)上，理應(yīng)采取強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。即勞動(dòng)付出越多，技術(shù)水平越高，個(gè)人報(bào)酬越多。例如，安徽長豐縣在全面實(shí)施基本藥物制度、藥品零差率消瘦的同時(shí)，**對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償大幅提高。但是，很多醫(yī)生的積極性反而下降了，甚至還出現(xiàn)了推諉患者的現(xiàn)象。為此，**出臺(tái)了調(diào)整績效工資比例和實(shí)施收支結(jié)余“二次激勵(lì)”的政策。即基礎(chǔ)性績效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的比例從過去的6∶4調(diào)整為3∶7。同時(shí)，將各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余的30%予以返還，用于“二次激勵(lì)”。此舉極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，技術(shù)含量高、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)大和工作量大的醫(yī)生，年收入大幅度提升。

    可見，一個(gè)適宜的激勵(lì)機(jī)制，讓懶人變勤快；一個(gè)不適宜的激勵(lì)機(jī)制，讓勤快人變懶。當(dāng)前，我國醫(yī)療資源的供需矛盾突出，而醫(yī)療生產(chǎn)力仍被僵化的體制機(jī)制束縛著，尤其是基層醫(yī)生的積極性尚未被真正調(diào)動(dòng)起來。因此，惟有從頂層設(shè)計(jì)入手，建立良性的激勵(lì)機(jī)制，找到堅(jiān)持公益性和調(diào)動(dòng)積極性的平衡點(diǎn)，才能解放醫(yī)療生產(chǎn)力，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共贏。