背景

    糖尿病是美國(guó)人的第七位死亡原因，目前約有260萬美國(guó)人患有該病，其中27%的年齡超過65歲。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）今年年初發(fā)布了旨在改善成人糖尿病患者治療水平的臨床指南。本文試圖探討有關(guān)2型糖尿病治療的建議。

    結(jié)論

    除了若干種胰島素和胰島素類似物之外，目前美國(guó)有11類藥物可用于治療糖尿病患者的高血糖。大多數(shù)患者需要聯(lián)合使用多種藥物才能控制住血糖；超過半數(shù)的患者僅使用口服藥物，14%聯(lián)合使用胰島素和口服藥物。

    多數(shù)口服降糖藥物在單獨(dú)使用時(shí)對(duì)糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）的降低作用相似（約1%）。如果加用另一種藥物，通?？墒笻bA1c再額外下降1%。對(duì)于2型糖尿病患者，目前缺乏關(guān)于在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用口服藥物最佳時(shí)機(jī)的數(shù)據(jù)；關(guān)于應(yīng)何時(shí)啟動(dòng)胰島素治療的證據(jù)也相當(dāng)不足。

    二甲雙胍的胃腸道不良反應(yīng)比其他口服降糖藥物更明顯，而且禁用于腎功能不全患者；但其價(jià)格較低、有助于減輕體重、對(duì)多數(shù)患者的血脂有積極作用，因此成為多數(shù)患者的首選初始治療藥物。噻唑烷二酮類藥物與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。高質(zhì)量證據(jù)顯示，磺酰脲類藥物治療的低血糖風(fēng)險(xiǎn)比二甲雙胍或噻唑烷二酮類更高。

    實(shí)踐

    非藥物性生活方式干預(yù)[包括調(diào)整飲食、規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)、減輕和（或）控制體重、戒煙]都是重要的組成部分，應(yīng)納入幾乎每例成人糖尿病患者的管理計(jì)劃。當(dāng)HbA1c水平反映出生活方式干預(yù)不足以控制血糖時(shí)，就應(yīng)當(dāng)加用二甲雙胍開始口服藥物治療。

    當(dāng)二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)已不足以實(shí)現(xiàn)血糖控制時(shí)，就應(yīng)加用第二種藥物。有數(shù)據(jù)表明，包含二甲雙胍的聯(lián)合用藥在實(shí)現(xiàn)血糖控制改善方面的效果，優(yōu)于其他的二聯(lián)口服藥物方案。

    與單藥治療相比，聯(lián)合降糖治療會(huì)增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍聯(lián)合磺酰脲類約有六次低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比二甲雙胍聯(lián)用噻唑烷二酮。

    即使接受了生活方式干預(yù)和口服藥物治療但血糖水平仍持續(xù)處于高位的患者，可能需要接受胰島素治療，但是目前還沒有確切數(shù)據(jù)來指導(dǎo)這一決策。

    目前建議對(duì)多數(shù)糖尿病患者采用HbA1c＜7%這一目標(biāo)值，然而這一目標(biāo)值并不適用于所有患者。為個(gè)體患者設(shè)置具體的血糖控制目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合該患者的糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期壽命、治療相關(guān)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，以及患者的傾向性。

    對(duì)于需要強(qiáng)化控制血糖和接受持續(xù)胰島素輸注或多次胰島素注射的患者，證據(jù)支持由患者自我監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)于接受藥物治療、有中至高度低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮自我監(jiān)測(cè)，后者對(duì)于其他選擇性患者可能也有益。

    對(duì)于10年心血管風(fēng)險(xiǎn)超過10%的患者應(yīng)使用阿司匹林，而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低患者使用該藥的出血風(fēng)險(xiǎn)可能超過潛在受益。

    血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，而且有必要時(shí)采取藥物降壓治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

    血脂方面，成人糖尿病患者的低密度脂蛋白（LDL）應(yīng)控制在100 mg/dl以下；如果已知患有冠狀動(dòng)脈和（或）血管疾病，LDL目標(biāo)值應(yīng)低于70 mg/dl。對(duì)于已患冠狀動(dòng)脈疾病和（或）高危的患者，不論LDL水平高低都應(yīng)給予他汀類藥物治療。

    ACE抑制劑、ARB、他汀類藥物，以及多數(shù)口服降糖藥物都不適用于近期可能懷孕的女性，原因是這些藥物可能給發(fā)育中的胎兒帶來顯著風(fēng)險(xiǎn)。

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