2 高血壓的治療

    2.1 降壓目標(biāo)

    高血壓的治療目標(biāo)既所謂達(dá)標(biāo)是近年來人們最關(guān)心的問題，較早關(guān)注血壓目標(biāo)值的大型試驗是HOT研究，發(fā)現(xiàn)舒張壓降至83mmHg左右為宜，當(dāng)時沒有重視收縮壓。后來將一般的高血壓患者的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定為小于140/90mmHg，對于糖尿病和腎臟疾病患者一般推薦小于130/80mmHg，有的指南由根據(jù)腎臟損害程度將血壓標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步降低，這個標(biāo)準(zhǔn)有兩個問題，第一，目標(biāo)值是小于某數(shù)值但沒有明確下限是其不足，第二，關(guān)于糖尿病和腎臟疾病的目標(biāo)值缺少大規(guī)模試驗證據(jù)，而最近的試驗沒有證明嚴(yán)格降壓進(jìn)一步獲益甚至還有很多弊端，很多試驗發(fā)現(xiàn)糖尿病合并冠心病患者降壓的“J”型曲線，其中既包括舒張壓也包括收縮壓。

    2.2 降壓速度

    對于高血壓患者應(yīng)當(dāng)在多長時間內(nèi)達(dá)標(biāo)，人們也進(jìn)行了許多探討，最早提出數(shù)周到數(shù)月，后來又提出數(shù)周而不是數(shù)月的理念，有的試驗還證明某些藥物可能較另一些藥物達(dá)標(biāo)更早。對于降壓速度應(yīng)當(dāng)因人而異。

    2.3 降壓平穩(wěn)性

    近年來血壓變異性成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)話題，而在降壓治療中認(rèn)為有些藥物可能改善血壓變異性，降壓更平穩(wěn)，并認(rèn)為是靶器官保護(hù)的原因之一。然而血壓變異性的確切機(jī)制還不是很清楚，其影響因素不同，針對措施也應(yīng)不同。但不管如何，盡量選擇長效制劑，如果經(jīng)濟(jì)實(shí)在困難者，也應(yīng)當(dāng)選擇相對平穩(wěn)的短效藥，而避免作用非常迅速的短效硝苯地平（心痛定）的常規(guī)應(yīng)用。

    2.4 藥物與靶器官保護(hù)

    不同的藥物作用機(jī)制不同，其靶器官保護(hù)作用可能不同，因為現(xiàn)在許多臨床試驗的實(shí)施和宣傳受到公司的影響，導(dǎo)致目前臨床醫(yī)生的許多認(rèn)識上的混亂。因此，在給患者選擇藥物時還是要根據(jù)目前的指南推薦選擇與患者情況相對應(yīng)的藥物。

    2.5 服藥劑量與時間

    雖然是長效藥物，有的也沒有達(dá)到24小時平穩(wěn)降壓，此時、如果增加同一種藥物的劑量時，仍然效果不好，可以考慮將此種藥物分早晚服用，或許達(dá)到較好效果，當(dāng)然，選擇聯(lián)合用藥可能是更好的選擇，這時可以考慮早晨一次服用或分開早晚服用，以達(dá)到最佳效果。單片長效制劑早晚服用差異可能不大，但最好根據(jù)每個人的血壓特點(diǎn)（必要時根據(jù)動態(tài)血壓）選擇藥物與服藥時間，。

    2.6 個體化降壓

    個體化治療是臨床治療的永久標(biāo)準(zhǔn)，但如何做好個體化卻并非易事，比如，不同年齡、不同職業(yè)、不同基礎(chǔ)疾病、不同并發(fā)癥甚至包括不同經(jīng)濟(jì)條件選擇藥物是不同的，比如老年患者必須緩慢降壓、冠心病患者不可把血壓降得太低、對于降壓出現(xiàn)頭暈患者要注意檢查頸動脈有無狹窄、糖尿病伴有蛋白尿患者降壓首先選用ACEI和ARB類藥物等。而妊娠高血壓更有其獨(dú)特的治療方法。

    3  血壓正?；蚱托难懿』颊叩难獕汗芾?/strong>

    有研究證明在急性冠脈綜合癥患者和急性心力衰竭患者住院時的血壓水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，但令人不解的是血壓越高的患者預(yù)后越好，反思這種現(xiàn)象可能是這些患者具有很好的應(yīng)激能力，而血壓不高甚至降低的說明機(jī)體的反應(yīng)能力降低，預(yù)后不良，其實(shí)，再看腦卒中患者也是如此，因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生不主張在腦梗死急性期降壓，而心血管疾病與腦血管疾病卻有不同之處，如何適度降壓，減少心臟負(fù)擔(dān)和靶器官保護(hù)是今后需要深入探討的課題。此外，在臨床實(shí)踐中常常發(fā)現(xiàn)有許多患者發(fā)生心血管并發(fā)癥，例如急性心肌梗塞、心力衰竭等，這些病人的血壓已經(jīng)正常甚至偏低，在這種情況下，不應(yīng)當(dāng)再進(jìn)行降壓治療，但是，根據(jù)指南要求，這些患者應(yīng)當(dāng)使用許多的心臟保護(hù)藥物，比如b受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等，這些藥物又都會影響血壓，在這種情況下如何選擇藥物和劑量目前還沒有指南和共識推薦，臨床專家掌握不一。這時需要了解患者過去的血壓很重要，如果這個患者過去是一個高血壓患者，現(xiàn)在血壓突然降低，正所謂當(dāng)一個壞指標(biāo)突然變好的時候也不一要很樂觀。最近有臨床研究顯示對于血壓正常的心血管病人使用降壓藥也能夠進(jìn)一步獲益，但仍有專家有不同意見。既往的progress研究也曾經(jīng)證明在陳舊性腦梗死患者，不論血壓高低，試驗培哚普利治療后都減少了再發(fā)腦卒中的發(fā)生。我自己的看法是，對于住院的急癥患者的應(yīng)激血壓增高可能是預(yù)后好的標(biāo)志，但不一定提示我們不能予以干預(yù)，其實(shí)許多機(jī)體的早期應(yīng)激反應(yīng)是有益的，但長時間的應(yīng)激反應(yīng)卻又帶來許多不利影響。對于血壓正常特別是血壓偏低的心血管病患者，在使用“降壓藥”過程中要注意使用非常小的劑量，密切觀察血壓改變，如果使用過程中出現(xiàn)血壓進(jìn)一步降低，患者出現(xiàn)重要臟器供血不足的表現(xiàn)，比如心絞痛，這時應(yīng)當(dāng)及時停藥，如果使用后血壓沒有降低，甚至隨著心臟功能的改善血壓還可能回升，此時，可以緩慢增加小劑量，最后達(dá)到最大獲益的目的，因此，對于血壓正?；蚱偷幕颊?，使用的“降壓藥”目的不是降壓，其帶來的益處或許也不一定來自降壓，而可能來自其藥物的心臟保護(hù)作用。因此，對于血壓正常的心血管病患者，具有心臟保護(hù)作用的“降壓藥物”并非禁忌，但必須謹(jǐn)慎。