按照國家政策指向，2020年要建成分級(jí)診療體系。然而，分級(jí)診療體系是行政主導(dǎo)建立，還是社會(huì)發(fā)展形成，爭端不斷。如果是前者，過去六年新醫(yī)改數(shù)萬億的投入，為何毫無效果，值得琢磨再琢磨。

    有聲音認(rèn)為，改革的艱難，緣自醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、患者等相關(guān)方，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，難于理清?？墒牵@種復(fù)雜到近乎混亂的關(guān)系，似乎只在少數(shù)國家存在。歐美國家，幾方關(guān)系，顯然清爽得多。

    推進(jìn)分級(jí)診療已成為近兩年醫(yī)改的核心話題，也被一些機(jī)構(gòu)和研究人員稱為推動(dòng)醫(yī)改的“突破口”.***近期也***了推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，要求分兩個(gè)階段到2020年實(shí)現(xiàn)合理的分級(jí)診療體系。但是，分級(jí)診療能否能實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)，仍有一些基本的問題需要分析和澄清，包括分級(jí)診療的含義、政策路徑等。本文在一些地區(qū)推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)的實(shí)踐基礎(chǔ)上，試圖對分級(jí)診療相關(guān)問題進(jìn)行分析，以期能夠?yàn)橥七M(jìn)分級(jí)診療提供一些參考。

    一、“分級(jí)診療”的內(nèi)涵及政策意義

    對于分級(jí)診療的政策目標(biāo)，******的《意見》界定為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”.需要指出的是，這一目標(biāo)給出的是實(shí)施分級(jí)診療后的制度結(jié)果，而非分級(jí)診療本身的內(nèi)涵。

    （一）合理的分級(jí)診療的兩個(gè)特征

    對于分級(jí)診療的含義，仍有諸多爭論，而這些爭論背后隱含的是對其實(shí)現(xiàn)的政策思路的沖突。例如，一些觀點(diǎn)將分級(jí)診療等同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的單位和社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診的“三聯(lián)單”制度，而這只是在當(dāng)時(shí)醫(yī)療資源有限的條件下，計(jì)劃分配醫(yī)療服務(wù)的一種行政手段，不應(yīng)將其理解為當(dāng)前推動(dòng)“分級(jí)診療”的內(nèi)在含義。

    合理的分級(jí)診療不應(yīng)從供方的資源安排來界定，需要從患者（需方）的就醫(yī)路徑來定義，這一路徑具有兩個(gè)本質(zhì)特征：

    首先，應(yīng)在患者與醫(yī)生之間建立了比較穩(wěn)定的關(guān)系，這樣，患者就醫(yī)時(shí)就有一個(gè)比較固定“首診”醫(yī)生，其對患者而言不僅是“費(fèi)用守門人”,更是“健康守門人”,其提供的醫(yī)療服務(wù)至少占到全部醫(yī)療服務(wù)的一半以上。當(dāng)然，這一穩(wěn)定關(guān)系并不是“拉郎配”,而是建立在醫(yī)生與患者之間的激勵(lì)一致的基礎(chǔ)上。

    其次，“分級(jí)診療”指的是不同類別醫(yī)療服務(wù)的分工與協(xié)作，醫(yī)療服務(wù)的“連續(xù)化”和“譜系化”,以及不同類別的醫(yī)療服務(wù)，比如預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等，形成有機(jī)聯(lián)系的整體；而不是按照行政級(jí)別劃定的“一級(jí)”、“二級(jí)”、“三級(jí)”之間的“分級(jí)別診療”.

    （二）推進(jìn)合理的分級(jí)診療的意義所在

    實(shí)現(xiàn)患者在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“分流”是當(dāng)前相關(guān)部門，特別是衛(wèi)生行政部門推動(dòng)分級(jí)診療體系建設(shè)的政策目標(biāo)。但是，從更深層次上而言之，“分流”并非分級(jí)診療的意義所在，充其量只是分級(jí)診療的一個(gè)結(jié)果。合理的分級(jí)診療的意義可從下面幾個(gè)方面來理解：

    第一，長期穩(wěn)定的關(guān)系提高搜尋與匹配效率。在當(dāng)前的供方安排下，患者面對的不是醫(yī)生，而是不同的機(jī)構(gòu)。而不同的機(jī)構(gòu)不僅分為不同的行政級(jí)別，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部還形成了“分割式”的部門安排。這導(dǎo)致患者醫(yī)生與患者之間的匹配成本高昂。

    第二，長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系也是約束供方機(jī)會(huì)主義行為的手段之一。在醫(yī)療領(lǐng)域中存在信息不對稱的情況，醫(yī)生掌握了信息優(yōu)勢，可能會(huì)發(fā)生“供方誘導(dǎo)需求”等機(jī)會(huì)主義行為。而約束這種機(jī)會(huì)主義行為的最有效手段就是醫(yī)患之間的長期穩(wěn)定關(guān)系，將醫(yī)患之間的單次*變?yōu)殚L期的乃至無限期的*，從而約束供方的機(jī)會(huì)主義行為。

    第三，在人口老齡化的條件下，人群的疾病譜發(fā)生了顯著的變化，慢性疾病發(fā)病率變高，這更需要不同類別服務(wù)之間的整合和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)。

    二、推進(jìn)分級(jí)診療的政策分析

    （一）行政化的供方安排與市場化的醫(yī)療需求之間的矛盾

    當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域中的突出問題表現(xiàn)為大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻門可羅雀。一些觀點(diǎn)認(rèn)為造成這一狀況的主要原因在于：患者“不理性”的就醫(yī)選擇和大醫(yī)院的“無序”擴(kuò)張。然而，這兩者卻恰恰是在當(dāng)前行政化的醫(yī)療資源安排下做出的“最優(yōu)選擇”.

    因?yàn)楫?dāng)前我國對醫(yī)療資源的配置是典型的行政化配置，人為劃定“基層”、“一級(jí)”、“二級(jí)”、“三級(jí)”,并通過行政化的管控手段，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才集中到大醫(yī)院。而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又通過收支兩條線限制醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制的運(yùn)行，并且通過基本藥物制度限制基層機(jī)構(gòu)的用藥范圍，這直接導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏提高自身能力和素質(zhì)的動(dòng)力，從而也基本失去了提供基本醫(yī)療服務(wù)的功能。在這種情況下，患者“不敢”也“不愿”到基層就診，而是選擇到大醫(yī)院就診，而大醫(yī)院在面對蜂擁而來的患者時(shí)，最優(yōu)選擇就是擴(kuò)大規(guī)模。

    當(dāng)前所謂的“非”分級(jí)診療，其背后的制度性根源乃是行政化的醫(yī)療服務(wù)供給安排對應(yīng)多樣化、市場化的醫(yī)療服務(wù)需求而帶來的問題。

    發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)中的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性規(guī)律是，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人均收入的提高，社會(huì)的需求結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，對健康、教育等服務(wù)的需求占比上升。**三十年來，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生了明顯的變化，呈現(xiàn)出多樣化和市場化的特征。但在醫(yī)療服務(wù)的供給安排上，即醫(yī)療資源的配置方式上，卻仍然維持了行政化的資源安排方式，其問題就在于難以反應(yīng)市場需求變化。

    要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，大的思路有二：一是控制居民對醫(yī)療服務(wù)的需求，通過需求“計(jì)劃化”來適應(yīng)供方的行政化安排。其背后的理論依據(jù)是需方作為“非專業(yè)”人士，在醫(yī)療服務(wù)需求上是“非理性的”,其決策是“不合理的”,應(yīng)服從計(jì)劃安排；二是放開對醫(yī)療服務(wù)資源的行政化管控，通過供方“市場化”來適應(yīng)需求的市場化和多樣化。其背后的理論依據(jù)是“患者中心（Patient-centered）”,認(rèn)為需方能夠自行做出最優(yōu)的就醫(yī)選擇。

    （二）以“行政分級(jí)”的手段實(shí)現(xiàn)“分流”的目標(biāo)不具可行性

    新醫(yī)改以來，我國推動(dòng)分級(jí)診療建設(shè)的政策思路是通過各種手段來“安排”居民的就醫(yī)路徑，實(shí)質(zhì)就是需求的重新“計(jì)劃化”,以適應(yīng)行政化的供方安排。在這一思路下，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的政策目標(biāo)實(shí)際上追求的是一種“就醫(yī)秩序”,這一“秩序”不是去滿足居民的就醫(yī)需求，而是讓居民的就醫(yī)需求去滿足供方的行政化的資源安排。

    近幾年一些地區(qū)為推進(jìn)分級(jí)診療采取了諸多的政策措施，諸如強(qiáng)制基層首診、藥物零差率、降低基層醫(yī)療費(fèi)用、安排大醫(yī)院醫(yī)生下社區(qū)、基層醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修、建立基層與大醫(yī)院之間的綠色轉(zhuǎn)診通道、建立大醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體等。從效果看，這些政策措施不僅沒有實(shí)現(xiàn)“分流”的目標(biāo)，而且使大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象日益惡化。究其本質(zhì)，這些政策的著眼點(diǎn)仍是通過各種手段“安排”居民的就醫(yī)路徑，以適應(yīng)供方的“分級(jí)”安排。而以“分級(jí)”的手段實(shí)現(xiàn)“分流”的目標(biāo)，不論在理論上還是在實(shí)踐中，都已被證明難以奏效。

    三、實(shí)現(xiàn)合理的分級(jí)診療的現(xiàn)實(shí)選擇

    （一）政策思路的轉(zhuǎn)變

    為實(shí)現(xiàn)合理的分級(jí)診療，首先要在政策思路上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，從“安排”患者轉(zhuǎn)變?yōu)楦母锕┓?，建立對醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，通過對醫(yī)生的激勵(lì)來滿足患者需求，實(shí)現(xiàn)“患者中心”的醫(yī)療服務(wù)體系。

    供方改革的核心則在于重構(gòu)對醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，從激勵(lì)醫(yī)生入手實(shí)現(xiàn)合理的分級(jí)診療。而重構(gòu)醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制背后是醫(yī)療領(lǐng)域人事制度的改革，使之改革為實(shí)現(xiàn)適應(yīng)**市場經(jīng)濟(jì)體制、適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特征的人事制度，即醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)制度。

    從當(dāng)前推進(jìn)分級(jí)診療的突破口選擇來看，一是選擇是“改醫(yī)院”,即限制大醫(yī)院的擴(kuò)張，特別是限制大醫(yī)院門診的擴(kuò)張來控制到大醫(yī)院就醫(yī)的居民人數(shù)；二是選擇重建社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。從操作層面上看，控制大醫(yī)院的擴(kuò)張不具可行性：一方面實(shí)施控制的行政部門與大醫(yī)院本就一家，“自己控制自己”,缺乏內(nèi)在動(dòng)力；另一方面，在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能滿足居民需求的條件下，控制大醫(yī)院的擴(kuò)張只會(huì)使“看病難和看病貴”的問題愈加嚴(yán)重。

    （二）醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)上的社區(qū)家庭醫(yī)生制度

    社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重構(gòu)是實(shí)現(xiàn)合理的分級(jí)診療的突破口。而在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)上建立的社區(qū)家庭醫(yī)生制度，則是重構(gòu)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“抓手”.之所以強(qiáng)調(diào)建立在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上，是因?yàn)楹侠淼姆旨?jí)診療首先需要建立患者與醫(yī)生之間的穩(wěn)定關(guān)系，而不是與機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。此前一些地區(qū)也建立了所謂的社區(qū)家庭醫(yī)生制度，但多流于形式，其背后的主要原因就是醫(yī)生沒有實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)。當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)本就是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)面臨的最大挑戰(zhàn)，而推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生制度也為實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)提供了機(jī)會(huì)和空間。

    在新的社區(qū)家庭醫(yī)生制度下，醫(yī)生在社區(qū)自由執(zhí)業(yè)，居民通過選擇家庭醫(yī)生簽約建立與醫(yī)生之間的穩(wěn)定關(guān)系。而醫(yī)生的收入來自三部分：一是與居民簽約的人頭費(fèi)，實(shí)行按人頭的預(yù)付制；二是一些能夠標(biāo)準(zhǔn)化治療的疾病的病種費(fèi)用，可實(shí)行預(yù)付制與后付制；三是醫(yī)生根據(jù)居民實(shí)際情況提供的其他服務(wù)。在籌資上，實(shí)施“醫(yī)保+公衛(wèi)（財(cái)政）+個(gè)人自付”的籌資及打包付費(fèi)。將公共衛(wèi)生巾費(fèi)（財(cái)政經(jīng)費(fèi)）與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)合起來，其依據(jù)是分級(jí)診療中不同類別服務(wù)的連續(xù)性，公共衛(wèi)生服務(wù)本就與基本醫(yī)療服務(wù)密不可分，同時(shí)也適應(yīng)了**購買公共服務(wù)的理念。而納入個(gè)人自付，一方面是延續(xù)醫(yī)保中“共付”以抑制道德風(fēng)險(xiǎn)的做法，另一方面也起到對居民行為的約束作用。

    這一設(shè)計(jì)的核心在于可以通過預(yù)付制抑制供方的“過度醫(yī)療”,同時(shí)通過居民的選擇和“用腳投票”來抑制供方減少服務(wù)的行為，從而實(shí)現(xiàn)均衡，并實(shí)現(xiàn)讓社區(qū)家庭醫(yī)生成為居民“健康守門人”的目標(biāo)。

    （三）現(xiàn)實(shí)障礙與政策選擇

    總而言之，實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)仍需多方面改革的配套，包括供方有序競爭格局、信息披露制度以及新型的監(jiān)管體制等。

    從當(dāng)前推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生制度的現(xiàn)實(shí)障礙來看，首先需要做的是改革收支兩條線制度，為基層醫(yī)生“松綁”;其次是改革基本藥物制度，擴(kuò)大社區(qū)家庭醫(yī)生的用藥范圍；第三，放開對社區(qū)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的行政限制，特別是要改革計(jì)劃化的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，吸引更多醫(yī)生到社區(qū)執(zhí)業(yè)；最后，醫(yī)保也要配合改革，逐步建立醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保藥師制度，助力分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。