孕期病毒感染可導(dǎo)致三種不同的圍產(chǎn)結(jié)局——無(wú)影響、自發(fā)性流產(chǎn)和先天性病毒綜合征。

    目前，除了那些已知的 TORCH 感染（包括弓形蟲(chóng)、其他微生物、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒），產(chǎn)前護(hù)理對(duì)病毒感染的產(chǎn)前治療缺乏確切的標(biāo)準(zhǔn)。雖然這些指南均提及對(duì)感染的診斷，但是尚沒(méi)有有效的預(yù)防策略或治療方法來(lái)防止妊娠不良結(jié)局。

    隨著流行病風(fēng)險(xiǎn)日益增加并嚴(yán)重影響母嬰安全，了解孕期病毒感染機(jī)制與防止措施變得格外重要。下面，我們將著重對(duì)常見(jiàn)的病毒感染進(jìn)行闡述。

    單純性皰疹病毒

    在美國(guó)，單純性皰疹病毒（HSV-2）是最常見(jiàn)的性傳播感染的病毒。HSV-1 和 HSV-2 在已知的八種能夠感染人類(lèi)的 DNA 病毒之內(nèi)。HSV-1 和 HSV-2 通過(guò)上皮黏膜細(xì)胞和破損皮膚進(jìn)入人體，然后遷移并潛居在神經(jīng)組織中。HSV-1 常出現(xiàn)口面部病灶，常存在于三叉神經(jīng)，HSV-2 則常存在于腰骶神經(jīng)。兩者均能導(dǎo)致生殖器損傷和脫皮。

    NHANES 指出，HSV-2 發(fā)生率女性明顯高于男性。妊娠前影響女性感染風(fēng)險(xiǎn)的因素包括種族、貧窮、**濫用、性行為發(fā)生過(guò)早、**數(shù)量、性行為和患有細(xì)菌性**炎等。

    孕婦 HSV 血清陽(yáng)性率為 72%.這表明任何暴露于 HSV-1 或 HSV-2 都會(huì)導(dǎo)致病毒感染和抗體產(chǎn)生。妊娠期間，HSV 感染與自發(fā)性流產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、先天和新生兒皰疹病毒感染有關(guān)。但是臨床治療主要是減少母嬰傳播，從而減少新生兒皰疹病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。

    妊娠初期出現(xiàn) HSV-1 和 HSV-2 抗體，圍產(chǎn)期傳播風(fēng)險(xiǎn)最低。相比之下，懷孕后期原發(fā)或初次生殖器 HSV 感染，新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)為 30%-50%,懷孕早期感染風(fēng)險(xiǎn)<1%.假如原發(fā) HSV 感染出現(xiàn)于妊娠晚期，那么分娩前抗體無(wú)法及時(shí)抑制病毒的**和傳播。母嬰之間經(jīng)胎盤(pán)或上行跨膜傳播不常見(jiàn)；80%-90% 的圍產(chǎn)期傳播發(fā)生于分娩時(shí)。然而，新生兒 HSV 感染也可能發(fā)生復(fù)發(fā)性皰疹。

    新生兒皰疹感染分為三類(lèi)：局部皮膚、眼部和口部（SEM）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）有或沒(méi)有 SEM;和彌散性疾?。ㄎ唇?jīng)治療，死亡率超過(guò) 80%）。被感染的新生個(gè)表現(xiàn)出明顯的精神不振、失明、癲癇和學(xué)習(xí)障礙。

    妊娠最后一個(gè)月使用抗病毒抑制療法減少了無(wú)癥狀病毒感染、臨床 HSV 病毒復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)性疾病導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的可能性。如果分娩前出現(xiàn)病灶或前驅(qū)癥狀，即使使用了抗病毒抑制療法，也建議行剖宮產(chǎn)來(lái)減少胎兒暴露于病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

    無(wú)癥狀 HSV 感染的孕婦分娩時(shí)，應(yīng)避免有創(chuàng)性治療，如人工破膜、胎兒頭皮電極和手術(shù)**分娩。盡量減少胎兒暴露在可能含病毒的**分泌物中。假如發(fā)生未足月胎膜早破（PPROM），則必須權(quán)衡早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和 HSV 感染風(fēng)險(xiǎn)。一般取決于胎齡和臨床表現(xiàn)。對(duì)于有 HSV 病史的孕婦未足月胎膜早破的最佳分娩時(shí)間目前尚無(wú)共識(shí)。

    水痘 - 帶狀皰疹病毒

    水痘是由水痘 - 帶狀皰疹病毒引起的急性原發(fā)性疾病，是一種常見(jiàn)的高傳染性自限性疾病，多見(jiàn)于兒童。通過(guò)呼吸道分泌物或密切接觸傳播，全身皮膚出現(xiàn)斑丘疹、水皰疹，開(kāi)始于面部和軀干，然后擴(kuò)散到四肢。病毒潛伏期為 15 天，從出現(xiàn)皮疹前兩天到所有病灶結(jié)痂、消失，期間均具有傳染性。水痘 - 帶狀皰疹首次發(fā)病后，病毒潛居在脊髓后根神經(jīng)節(jié)。復(fù)發(fā)可引起帶狀皰疹，常見(jiàn)于成年人。

    孕期原發(fā)性水痘感染使母胎發(fā)病率和死亡率明顯升高。兒童的發(fā)病常呈自限性，較為溫和，假如孕期發(fā)生水痘肺炎，病程常為爆發(fā)型。約 10%-20% 的孕婦感染水痘后發(fā)展為肺炎，死亡率高達(dá) 40%.

    胎兒發(fā)病率和死亡率與先天性水痘癥候群發(fā)生有關(guān)。這種綜合征以肢體發(fā)育不全、小頭畸形、腦積水、白內(nèi)障、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和智力缺陷為特征。孕 20 周前母體感染水痘，那么先天性水痘癥候群的風(fēng)險(xiǎn)為 0.4%-2%.這種癥候群的發(fā)生被認(rèn)為是子宮內(nèi)水痘病毒被再次激活而胎兒抵抗原發(fā)感染的結(jié)果。

    孕期帶狀皰疹較為不常見(jiàn)，發(fā)生率約為 0.1%.發(fā)生先天性水痘癥候群的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略，因?yàn)槟阁w血液中的抗體阻止病毒通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒。母體在分娩 5 天前或分娩后 2 天內(nèi)急性感染病毒，新生兒感染發(fā)生率為 10%-20%.這是由于病毒血播散通過(guò)胎盤(pán)時(shí)，母體中不存在病毒抗體。產(chǎn)后 5-10 天，嬰兒開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。臨床現(xiàn)象有所不同，可能是皮膚病灶，也可能是系統(tǒng)性疾病，死亡率約為 30%.

    由于目前尚無(wú)可以減少病毒傳染的治療方法，因此孕婦治療的首要目標(biāo)是減少母體患病率。

    巨細(xì)胞病毒

    巨細(xì)胞病毒（CMV）是一種普遍存在的病毒，臨床表現(xiàn)多樣。在發(fā)達(dá)國(guó)家，育齡期婦女巨細(xì)胞病毒感染率為 60%,發(fā)展中國(guó)家為 90%.血清陽(yáng)性結(jié)果是對(duì)抗先天性 CMV 感染最重要的因素。發(fā)達(dá)國(guó)家中剩余的 40% 婦女易受感染；如果孕期發(fā)生感染，則會(huì)對(duì)妊娠產(chǎn)生有害作用。

    人與人之間的傳播通過(guò)接觸感染者閉眼分泌物、尿液、唾液、**、子宮頸和**分泌物、母乳、組織或血液。原發(fā)性母體感染約占易感人群的 1%-4%,血清陽(yáng)性婦女復(fù)發(fā)率約為 10%.分娩前母體感染 CMV 多數(shù)不易察覺(jué)，但是會(huì)出現(xiàn)輕度發(fā)熱和非特異性臨床癥狀，如疲乏、肌痛、鼻炎、咽炎和頭痛。此外，似乎妊娠并不影響感染的臨床嚴(yán)重度。

    垂直傳播常見(jiàn)于母體原發(fā)性感染后，常常通過(guò)以下機(jī)制，如病毒感染后經(jīng)胎盤(pán)傳播，分娩通過(guò)子宮**時(shí)經(jīng)分泌物傳播，產(chǎn)后通過(guò)母乳喂養(yǎng)傳播和母體生殖道傳播（罕見(jiàn)）等。

    根據(jù)母體感染對(duì)胎兒的影響，CMV 是最常見(jiàn)的先天性病毒感染，出生患病率約為 0.5%.CMV 主要影響心室、柯蒂氏器官和第八條腦神經(jīng)，這就可以解釋為何 CMV 感染會(huì)導(dǎo)致先天性耳聾。此外，人類(lèi)神經(jīng)元細(xì)胞在體外可以受到 CMV 感染，這樣就可以解釋胎兒發(fā)育期中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)受病毒影響的原因。

    胎兒的感染率似乎和隨著孕周而上升。但是疾病的嚴(yán)重程度似乎和孕周是相反的。大多數(shù)原發(fā)性感染的產(chǎn)婦和幾乎所有非原發(fā)性感染的產(chǎn)婦分娩的新生兒最初都是無(wú)癥狀的。10%-15% 最初無(wú)癥狀的新生兒在三歲前出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育受損癥狀。大約 5%-20% 的 CMV 原發(fā)性感染的產(chǎn)婦分娩的新生兒在出生時(shí)即出現(xiàn)癥狀。這些新生兒的死亡率約為 5%.5%-15% 無(wú)癥狀新生兒未來(lái)會(huì)出現(xiàn)后遺癥。

    CMV 胎兒的產(chǎn)前診斷需要通過(guò)羊水穿刺，穿刺時(shí)間為推測(cè)感染 6 周，孕 21 周以后。超聲有所發(fā)現(xiàn)常預(yù)示預(yù)后不良，超聲正常也不能保證正常結(jié)局。羊水中 CMV 的 DNA 定量測(cè)定值和產(chǎn)前治療的效果還未被證實(shí)。鑒于這個(gè)因素，并且自然界中普遍存在這種病毒，目前并不推薦孕婦進(jìn)行一般篩查。

    風(fēng)疹病毒

    風(fēng)疹病毒是 RNA 病毒，通過(guò)呼吸道分泌物傳播，多見(jiàn)于兒童。在成年人身上，風(fēng)疹是一種自限性疾病，以皮疹為特征。皮疹初見(jiàn)于面頸部，迅速擴(kuò)展到軀干和四肢。潛伏期為 12-23 天。感染期為起疹前七天和后七天。25%-50% 患者是無(wú)癥狀的。孕早期母體感染風(fēng)疹，胎兒感染率為 50%,孕 12 周后下降到 1%.原發(fā)性母體感染的診斷應(yīng)該進(jìn)行血清學(xué)試驗(yàn)。胎兒感染的診斷包括胎兒血清 IgM 的檢測(cè)或羊水病毒培養(yǎng)。

    母體感染風(fēng)疹的妊娠結(jié)局包括自然流產(chǎn)、胎兒感染、死胎或胎兒生長(zhǎng)受限和先天性風(fēng)疹綜合征（CRS）。CRS 的風(fēng)險(xiǎn)取決于孕齡。因此，有關(guān)胎兒風(fēng)險(xiǎn)和治療的咨詢應(yīng)該個(gè)體化。風(fēng)疹細(xì)胞病理學(xué)提出兩個(gè)機(jī)制——病毒誘導(dǎo)抑制細(xì)胞分裂和直接細(xì)胞病變效應(yīng)。

    風(fēng)疹疫苗在 1960 年出現(xiàn)，一般篩查的實(shí)施和孕前疫苗的接種使得先天性風(fēng)疹感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

    人類(lèi)免疫缺陷病毒

    根據(jù)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)，每年大約有 50000 人感染 HIV.其中 80% 通過(guò)性行為傳播，20% 通過(guò)受污染的針頭，其余的通過(guò)血液傳播和母嬰傳播。

    大多數(shù)感染 HIV 的人群最終發(fā)展為 AIDS,最終死于機(jī)會(huì)性感染疾病或惡性腫瘤。如果不治療，90% 的 HIV 攜帶者 5-10 年后發(fā)展為 AIDS.使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療可以延長(zhǎng)預(yù)期壽命，即使發(fā)展為 AIDS,平均存活時(shí)間超過(guò) 15 年。

    急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)病、咽喉疼痛、皮疹、肌痛 / 關(guān)節(jié)痛和頭痛。用 HIV 免疫檢測(cè)確診（ELISE 或 Western blot）和 HIV 病毒 RNA 檢測(cè)。如果不進(jìn)行治療，CD4 T 細(xì)胞水平下降，機(jī)會(huì)感染可能導(dǎo)致死亡。然而，如上所述，使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物進(jìn)行治療，壽命明顯延長(zhǎng)。

    減少 HIV 的母嬰傳播被認(rèn)為是最有效的舉措。妊娠并不影響病程，孕期 HIV 感染包括垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。HIV 母嬰傳播的具體機(jī)制目前尚不清楚?？赡茉趯m內(nèi)、分娩時(shí)或哺乳時(shí)傳播。傳播最大的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自母體疾病進(jìn)展，這可能由于母體高 HIV 病毒載量。如果不進(jìn)行治療，垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 25%,由于產(chǎn)前 HIV 檢測(cè)、咨詢、母體使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物、新生兒接觸后預(yù)防、分娩時(shí)使用剖宮產(chǎn)、不使用母乳喂養(yǎng)等措施的推廣，母嬰傳播率降低到 1%.

    體內(nèi)激素狀態(tài)、女性生殖系統(tǒng)黏膜環(huán)境調(diào)節(jié)和女性生殖道形態(tài)學(xué)改變與孕期 HIV 的易感性有關(guān)。

    乙肝病毒

    乙肝病毒（HBV）是慢性肝炎最常見(jiàn)的形式。慢性攜帶者在出現(xiàn)癥狀前可以連續(xù)多年傳播疾病。感染常發(fā)生于幼兒期，常無(wú)臨床表現(xiàn)，成為慢性帶菌者。慢性 HBV 感染導(dǎo)致慢性肝功能不全、肝硬化和肝細(xì)胞性肝癌風(fēng)險(xiǎn)增加。

    最可能受影響的人群為新生兒，尤其在疾病高發(fā)并且缺乏對(duì)感染女性診斷的地區(qū)，嬰兒很容易成為慢性病毒攜帶者。另一方面，在有產(chǎn)前篩查和足夠的新生兒預(yù)防的地區(qū)，年輕人群中傳播的主要原因是暴露于受污染的血液制品和體液或性接觸傳播。

    孕期急性 HBV 感染通常癥狀較輕，與致畸性和死亡率無(wú)關(guān)。治療方法主要為支持療法，和對(duì)肝功能生化檢測(cè)和凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)。除非患者患有急性肝衰竭或者持續(xù)性重癥肝炎，否則不需要抗病毒治療。未進(jìn)展到晚期肝臟疾病的患者對(duì)慢性乙肝感染有較好的耐受性，但由于偶有肝炎發(fā)作，因此需要在各個(gè)孕期和產(chǎn)后均進(jìn)行肝功能檢查。

    減少圍產(chǎn)期傳播風(fēng)險(xiǎn)是重中之重。孕產(chǎn)婦的一般篩查是篩查乙肝表面抗原陽(yáng)性的婦女。肝功能生化檢測(cè)和病毒載量的檢查可以指導(dǎo)治療方案。母親患乙肝的嬰兒應(yīng)當(dāng)接受主被動(dòng)免疫，出生 12 小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗。

    流感病毒

    流感的常見(jiàn)癥狀包括咳嗽、發(fā)熱、鼻炎、肌痛、頭痛、寒顫和咽喉疼痛。惡心嘔吐、耳炎等癥狀較為罕見(jiàn)。常見(jiàn)的體征有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅、流涕和經(jīng)淋巴結(jié)病。

    感染人類(lèi)的流感病毒分為三大類(lèi)（A,B 和 C），A 型和 B 型是導(dǎo)致人類(lèi)疾病的主要原因，均與季節(jié)性流行病息息相關(guān)；A 型可導(dǎo)致大流行。在**白抗原性基礎(chǔ)上，A 型流感病毒還根據(jù)血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）進(jìn)一步分為不同亞型。H1N1 就是 A 型流感病毒的特殊亞型。微突變導(dǎo)致不斷產(chǎn)生抗原漂移，使之與之前的病毒抗原性完全不同，因此流感疫苗必須每年更新。

    妊娠是流行病和季節(jié)性流感患病和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素。在季節(jié)性流感期間，孕婦患流感發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增高。因此在季節(jié)性流感時(shí)期，建議孕婦接種流感疫苗。雖然病毒通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒極為罕見(jiàn)，但是母體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)可能會(huì)間接影響胎兒。

    在以前的流感大爆發(fā)中出現(xiàn)了很多導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的病例。1918 年的流感大流行中，自然流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率非常高，尤其是患有肺炎的孕婦。1957 年的亞洲流感大流行中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷和其他一些不良妊娠結(jié)局（如出生缺陷、自發(fā)性流產(chǎn)、死胎和早產(chǎn)）也隨之增加。

    母體病毒感染和同期白血病、精神分裂癥和帕金森癥的發(fā)生密切相關(guān)。雖然流感病毒不直接影響胎兒，但是流感伴隨癥狀——發(fā)熱可能會(huì)產(chǎn)生不良影響。高熱會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，尤其是胎兒神經(jīng)管缺陷。因此，使用退燒藥和補(bǔ)充葉酸等手段減少發(fā)熱時(shí)間可降低風(fēng)險(xiǎn)。

    CDC 建議：流感季節(jié)，任何孕期的所有孕婦都應(yīng)接種流感疫苗。此外，出現(xiàn)流感癥狀的孕婦應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行篩查和治療。

    病毒并不可怕，可怕的是人類(lèi)對(duì)其一無(wú)所知。如果我們弄清病毒發(fā)病機(jī)制，從源頭上解決問(wèn)題，那么一切難題都會(huì)迎刃而解。本文列舉了幾種常見(jiàn)的病毒，闡述了可能潛在的發(fā)病機(jī)制與預(yù)防措施，希望為以后的治療和預(yù)防提供新思路。