近期，來自美國印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Richard J. Kovacs 等在 Journal of the American College of Cardiology 介紹了房顫患者的抗凝治療，本文為對(duì)該文章的 10 點(diǎn)總結(jié)。

    1. 為降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，推薦所有的非瓣膜病性房顫患者口服抗凝治療，無論出現(xiàn)癥狀與否。2014ACC/AHA 房顫指南推薦使用 CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。HAS-BLED 和 ATRIA 出血評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但不應(yīng)妨礙患者接受抗凝治療。

    2. 直接口服抗凝藥（DOACs）包括 Xa 因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群）。DOACs 可以降低缺血性卒中和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但也增加了胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)（利伐沙班、依度沙班、達(dá)比加群）。合適的藥物選擇取決于患者的各個(gè)方面，包括費(fèi)用、腎功能、年齡和體重。服用 DOAC 期間仍需要定期監(jiān)測(cè)，也包括腎功能監(jiān)測(cè)（Cockcroft-Gault 方程估計(jì)）。

    3. 所有的口服抗凝藥均有可能出現(xiàn)藥物相互作用。盡管人們知道華法林會(huì)和許多藥物發(fā)生相互作用，但 DOACs 也可能出現(xiàn)，如與 CYP3A4 抑制劑 / 誘導(dǎo)劑和利福平、奎尼丁、決奈達(dá)隆、維拉帕米和抗逆轉(zhuǎn)錄藥物等 P 糖蛋白誘導(dǎo)劑。

    4. 使用抗凝治療服務(wù)可以改善患者的轉(zhuǎn)歸，降低總體費(fèi)用。這些服務(wù)同樣可用于支持服用 DOACs 的患者，包括評(píng)估藥物相互作用，保證定期監(jiān)測(cè)和持續(xù)患者教育等。

    5. 不推薦服用 DOACs 的患者常規(guī)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。在某些情況下，延長的活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）提示達(dá)比加群的抗凝效應(yīng)，而延長的凝血酶原時(shí)間（PT）提示 Xa 因子抑制劑的抗凝效應(yīng)，但服用 DOACs 患者的 PT 和 aPTT 也可能正常，從而限制了這類檢測(cè)的實(shí)用性。稀釋凝血酶凝固時(shí)間（Hemoclot 公司）是一種檢測(cè)達(dá)比加群濃度相對(duì)可靠的方法，但其實(shí)用性受到限制。

    6. 維生素 K、新鮮冰凍血漿（FFP）或凝血酶原復(fù)合物（PCC）可用于華法林治療患者的抗凝逆轉(zhuǎn)，但這類藥物對(duì) DOAC 藥物抗凝逆轉(zhuǎn)的作用有限。

    7. 抗凝治療患者出現(xiàn)大出血需要標(biāo)準(zhǔn)的治療方法（液體或血液復(fù)蘇、控制出血源、避免進(jìn)一步抗凝）。華法林抗凝患者出現(xiàn)危及生命的大出血時(shí)可使用維生素 K、FFP 或 PCC 治療，而 DOACs 抗凝患者出現(xiàn)危及生命的大出血可以考慮使用洗胃或透析（只限于達(dá)比加群）治療。逆轉(zhuǎn) DOACs 的特定藥物正在研究中。所有的非大出血均應(yīng)采取保守治療，只要患者情況穩(wěn)定且出血源可控。

    8. 對(duì)于同時(shí)接受抗凝和抗血小板患者，低劑量阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合使用優(yōu)于新型抗血小板藥物。初始治療一段時(shí)間后（1-6 個(gè)月），可以考慮停止阿司匹林。氯吡格雷聯(lián)合一種抗凝藥治療。

    9. 機(jī)械性心臟瓣膜置換的房顫患者只能接受華法林抗凝治療。盡管大型隨機(jī)試驗(yàn)中許多 DOACs 均用于生物瓣膜置換的房顫患者，但 FDA 建議所有的瓣膜置換患者均應(yīng)避免使用 DOACs.

    10. 接受復(fù)律或射頻消融治療的房顫患者接受華法林或 DOACs 治療是合理的。在任何復(fù)律方法前至少 3 周和復(fù)律后 4 周均應(yīng)該接受抗凝治療。對(duì)于接受射頻消融治療的患者，持續(xù)使用華法林、暫停達(dá)比加群（手術(shù)前 24 小時(shí)或手術(shù)后）或手術(shù)當(dāng)天暫停利伐沙班等做法是安全的。