3  社區(qū)獲得性肺炎（給藥次數(shù)）

    3.1病歷摘要

    患者，女，36歲。2天前開始發(fā)熱，最高體溫在38.5。C左右，同時(shí)伴有咳嗽、咳黃膿痰?；颊邿o(wú)胸痛癥狀。體檢：聽診兩肺未聞及濕噦音。血白細(xì)胞總數(shù)lO.4×109／L，中性粒細(xì)胞0.79。胸部x線片示：左肺下葉斑片狀影?；颊邿o(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過敏史。

    3.2診斷

    社區(qū)獲得性肺炎。

    3.3處方

    ①頭孢呋辛3.0g+生理鹽水250ml；用法：每日1次，靜脈滴注。②氨溴索片30mg X 20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    3.4分析

    抗菌藥物可分為濃度依賴性和時(shí)間依賴性。

    濃度依賴性指藥物濃度愈高，殺菌活性及殺菌速率愈高，此類藥物均具有較長(zhǎng)的抗菌后續(xù)作用，氨基糖苷類、喹諾酮類等屬此類。

    時(shí)間依賴性指藥物濃度只在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌最小抑菌濃度（MIC）的4—5倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，繼續(xù)增高濃度，殺菌速率及活性并無(wú)明顯改變，而殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌MIC的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，此類藥物無(wú)明顯后效應(yīng)。時(shí)間依賴性藥物宜1日多次給藥，以保證體內(nèi)藥物濃度超過MIC的時(shí)間足夠長(zhǎng)，B一內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的大部分、克林霉素等屬此類。

    本案例中頭孢呋辛屬時(shí)間依賴性抗菌藥，至少需每日2次給藥。

    3.5建議

    頭孢呋辛1.5g+生理鹽水100ml；用法：每12小時(shí)1次，靜脈滴注。

    4  社區(qū)獲得性肺炎（給藥選擇）

    4.1 病歷摘要

    患者，男，60歲?；颊?天前受冷后開始畏寒發(fā)熱，最高體溫在38.5℃左右，同時(shí)伴有咳嗽、咳鐵銹色痰，有右側(cè)胸痛。體檢：口唇皰疹，聽診右下肺聞及濕啰音。血白細(xì)胞總數(shù)13.4×109／L，中性粒細(xì)胞0.86。胸部X線片示：右肺下葉片狀致密影?；颊邿o(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過敏史。

    4.2診斷

    社區(qū)獲得性肺炎。

    4.3處方

    ①阿奇霉素O.5g+生理鹽水500ml；用法：每日1次，靜脈滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    4.4分析

    該患者為社區(qū)獲得性肺炎，臨床表現(xiàn)、血象及影像學(xué)考慮致病菌以肺炎鏈球菌可能大。因此。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)選擇能覆蓋肺炎鏈球菌。鑒于我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥，因此我國(guó)指南指出，

    在懷疑為肺炎鏈球菌所致社區(qū)獲得性肺炎（CAP）時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

    4.5建議與結(jié)果

    改用左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，靜脈滴注。

    3天后體溫正常，胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)左氧氟沙星每日500mg，口服治療7天停藥。2周后復(fù)查胸片，肺炎吸收。

    5 社區(qū)獲得性肺炎（療程）

    5.1病歷摘要

    患者，男，34歲?；颊?天前受冷后開始畏寒發(fā)熱，最高體溫在38.5℃左右，同時(shí)伴有咳嗽、咳膿痰，有右側(cè)胸痛。體檢：聽診右下肺呼吸音低，聞及濕啰音。呼吸空氣時(shí)指末氧飽和度98％。血白細(xì)胞總數(shù)13.4×109／L，中性粒細(xì)胞0.90。胸部X線片示：右肺下葉片狀致密影。患者無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過敏史。

    5.2診斷

    社區(qū)獲得性肺炎。

    5.3處方

    ①左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，連續(xù)14天，靜脈滴注。②氨溴索片30rag×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    5.4分析該患者為青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病，患社區(qū)獲得性肺炎，致病原以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及非典型病原體為常見。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用呼吸喹諾酮類藥物，在取得療效后，如患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能進(jìn)行口服給藥并且消化道功能正常，則可由靜脈治療轉(zhuǎn)為口服治療。一般CAP的治療總療程推薦7一10天（除特殊病原體外）。此處方療程過長(zhǎng)。

    5.5建議

    給予靜脈治療3天后隨訪。如病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，可予轉(zhuǎn)換口服治療，總療程7—10天。