侵襲性曲霉?。↖nvasive Aspergillosis,IA）發(fā)病率逐年增加，病死率高。早期診斷治療能提高生存率。但IA的早期診斷困難。半乳甘露聚糖（Galactomannan,GM）是曲霉細胞壁的組成成分，隨著曲霉菌絲的生長被釋放到菌體外。1995年Stynen等首先報道了應(yīng)用雙夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中GM抗原，其敏感度高，確定了該方法對IA的診斷價值。由Bio-Rad公司研制的單克隆抗體雙夾心酵素免疫分析的檢測方法于2003年通過美國食品藥品監(jiān)督管理局的審核，在世界各地推廣應(yīng)用。目前臨床檢測血清和經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗液（BALF）中的GM以幫助篩查具有IA高危因素的病人和臨床疑似病人，為早期診斷IA提供了幫助。

    一、血清GM檢測

    血液系統(tǒng)惡性腫瘤和干細胞移植患者IA高發(fā)。在其診斷中，血清GM具有較高的敏感性和特異性。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)這兩個指標均為90%左右。針對兒童患者的研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。而2006年發(fā)表的一項薈萃分析納入了27個隨機對照研究（限于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，骨髓移植和實體器官移植患者），發(fā)現(xiàn)確診和臨床診斷患者，GM診斷的敏感性為61%,特異性93%.該研究還發(fā)現(xiàn)，GM檢測對診斷血液系統(tǒng)惡性腫瘤和骨髓移植患者并發(fā)IA的敏感性和特異性顯著高于實體器官移植患者。由此可見，GM對不同免疫狀態(tài)人群的診斷效力不同。

    血清GM在判斷粒缺發(fā)熱患者“經(jīng)驗性抗真菌治療”時機中也發(fā)揮重要作用。2011年發(fā)表的一項前瞻性研究，采用外周血GM和胸部HRCT結(jié)合的方法判斷粒缺發(fā)熱患者抗真菌治療的時機，使經(jīng)驗性抗真菌治療的比例減少了14%;且采用該方法篩選不影響患者的12周生存率。 2013年，柳葉刀發(fā)表的多中心、開放性、平行、隨機隊列研究，將“外周血GM+PCR”（122例患者）與“培養(yǎng)+組織學(xué)”的診斷方式（118例患者）進行比較，發(fā)現(xiàn)“外周血GM+PCR”的診斷標準顯著降低經(jīng)驗性抗真菌治療的比例，且不影響患者的短期生存率。

    血清GM還可以幫助判斷免疫缺陷病人IA的療效和預(yù)后。2008年，美國學(xué)者薈萃分析發(fā)現(xiàn)，血清GM是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者IA預(yù)后的預(yù)測因子，當(dāng)折點值分別為0.5、1.0和1.5時，與預(yù)后的相關(guān)系數(shù)分別為0.80、0.87和0.9.2009年Cancer發(fā)表的針對粒缺患者的研究發(fā)現(xiàn)，GM陽性的IA患者，以“GM轉(zhuǎn)陰（折點0.5）持續(xù)2周”作為“治療成功”判斷指標，所獲得的治療成功率與臨床實際治療成功率在抗真菌治療6周時完全符合。2011年，CID發(fā)表的一項研究也發(fā)現(xiàn)，以“GM轉(zhuǎn)陰（折點0.5）持續(xù)2周”為治療成功判斷標準，與EORTC/MSG指南中的治療成功標準有驚人符合率。2010年，JCM發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，抗真菌治療前的GM值，及治療1周后的GM值下降程度是IA患者預(yù)后的***預(yù)測因子。 2012年，發(fā)表在JCM的研究認為，IA患者抗真菌治療后2周內(nèi)的GM值變化，可以直接反應(yīng)療效；基礎(chǔ)GM陽性的IA患者，治療后1周，GM下降超過35%的患者提示抗真菌治療效果較好；基礎(chǔ)GM陰性的IA患者，治療后2周內(nèi)出現(xiàn)GM陽性，提示療效和預(yù)后差。

    血清GM對非粒缺、非血液系統(tǒng)惡性腫瘤及非骨髓移植IA患者的診斷價值相對來說要低一些。韓國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：其診斷敏感性僅23%,特異性76%,陽性預(yù)測值僅1.6%.芬蘭學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)在無IA風(fēng)險的患者中，GM檢測的診斷價值極低。血清GM對慢性肺曲霉?。–NPA）的診斷價值也較低。

    血清GM檢測折點界定經(jīng)歷了一個較長的過程，總的趨勢是折點在逐漸調(diào)低，以提高診斷敏感性。自從2003年美國FDA批準將血清GM的折點界定為0.5后，包括我國在內(nèi)，臨床上多采用這一標準。

    二、BALF-GM對侵襲性肺曲霉?。↖PA）的診斷價值

    BALF-GM診斷血液系統(tǒng)惡性腫瘤及干細胞移植患者侵襲性肺曲霉?。↖PA）具有良好的敏感性和特異性。2007年，CJM發(fā)表的對非肺臟實體器官移植患者IPA的研究發(fā)現(xiàn)，BALF-GM診斷敏感性和特異性均接近100% （折點 1.0），且優(yōu)于血清GM和BALF真菌培養(yǎng)，陰性預(yù)測值達100%,但陽性預(yù)測值較低（41.7%）。2009年CID發(fā)表的針對血液系統(tǒng)惡性腫瘤的IPA患者的研究發(fā)現(xiàn)，其診斷敏感性和特異性均超過90% （折點 1.0）。2010年Chest薈萃分析結(jié)果顯示，BALF-GM診斷IPA的敏感性和特異性均90%左右，與BALF-PCR聯(lián)合可以提高診斷的敏感性和特異性。

    對于BALF-GM在非嚴重免疫缺陷的IPA患者診斷中的作用，目前的研究不多。美國2007年一項小樣本研究結(jié)果顯示BALF-GM診斷的敏感性100%,特異性88% （折點 1.0）；相對應(yīng)的血清GM,折點值0.5時，敏感性60%,特異性91%,折點值1.0時，敏感性40%,特異性91.7%.BALF-GM的折點目前還沒有統(tǒng)一。多數(shù)研究將其界定在0.5和1.5之間。由于留取BALF標本的操作過程尚未標準化，這給界定折點帶來了困難。

    另外，GM檢測依然存在一些問題。如靜脈滴注哌拉西林他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺類抗生素會導(dǎo)致血清GM和BALF-GM假陽性；經(jīng)驗性或預(yù)防性抗真菌治療、增加灌洗液容量，均會導(dǎo)致BALF-GM診斷敏感性降低，甚至出現(xiàn)假陰性結(jié)果；食用可能含有GM 的牛奶等高蛋白食物能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。因此，GM 檢測仍舊需要臨床及影像學(xué)表現(xiàn)等結(jié)合起來判斷。

    總之，對于嚴重免疫缺陷的病人來說，血清和BALF的GM檢測均是早期診斷IA的有效手段。對于高危病人或疑似IA的病人，可每周兩次血清GM動態(tài)監(jiān)測。另外，血清GM動態(tài)監(jiān)測對于判斷療效及預(yù)后具有重要作用。但是對非嚴重免疫缺陷患者來說，GM診斷效力還有待進一步研究。