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    在大力推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革之際，認(rèn)真總結(jié)基層醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新設(shè)計(jì)基層醫(yī)改的升級版——縣域綜合醫(yī)改，不僅對于深化醫(yī)改，而且對促進(jìn)縣域發(fā)展方式轉(zhuǎn)變、構(gòu)建基層服務(wù)型**、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定，都具有重要意義。

    本報(bào)《探討與思考》版3月31號刊登的《給縣域衛(wèi)生資源設(shè)個(gè)“大總管”？》一文，是縣域綜合醫(yī)改的一個(gè)思路，值得深入探索實(shí)踐。

    立法保證衛(wèi)生規(guī)劃落地

    《給縣域衛(wèi)生資源設(shè)個(gè)“大總管”？》一文，對縣域綜合醫(yī)改提出的初步思路，若能實(shí)施，則可望推進(jìn)縣域衛(wèi)生資源的“化零為整”和統(tǒng)一管理，從而節(jié)約管理成本、提高管理效率。當(dāng)然，這一設(shè)想也有值得完善之處。

    首先，強(qiáng)化縣級**的醫(yī)改責(zé)任主體地位，提高醫(yī)改在縣級**治理目標(biāo)中的權(quán)重。多年來，由于橫想問責(zé)機(jī)制不健全和縱想問責(zé)機(jī)制的局限性，地方**在積極履行經(jīng)濟(jì)發(fā)展職能的同時(shí)，不同程度地忽視醫(yī)療、教育等公共服務(wù)。醫(yī)改的實(shí)際推進(jìn)，就受到地方**動力不足的制約。因此，只有地方**根本破除GDP崇拜及縣域發(fā)展方式，建設(shè)服務(wù)型**，縣域醫(yī)改才有可能取得根本突破。

    其次，有效劃分各級**的衛(wèi)生支出責(zé)任。縣域醫(yī)改的推進(jìn)，還受到縣級**財(cái)力不足的制約。如何有效劃分各級**的衛(wèi)生支出責(zé)任，是財(cái)政分權(quán)體制下**間關(guān)系的核心問題。在當(dāng)前地方**更偏向于GDP而不注重福利支出的背景下，為了解決縣級**，特別是中西部地區(qū)縣級**衛(wèi)生財(cái)政支出不足的狀況，必須加大上級財(cái)政，尤其是省級財(cái)政乃至中央財(cái)政對縣域衛(wèi)生事業(yè)轉(zhuǎn)移支付的力度，為縣域醫(yī)改提供財(cái)力保障。

    第三，頂層設(shè)計(jì)要以縣域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的形式加以確立。多年來，許多地方衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃制訂后大多淪為一紙空文。因此，要切實(shí)提高法律意識，發(fā)揮人大在衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中的作用，增強(qiáng)規(guī)劃的權(quán)威性。縣域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃著眼縣城實(shí)際，圍繞縣域人口健康目標(biāo)，合理配置資源，確定縣域內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類別、級別、數(shù)量、規(guī)模、地點(diǎn)分布及衛(wèi)技人員數(shù)等?？h級**衛(wèi)生主管部門要在組織專家深入調(diào)研基礎(chǔ)上，制定縣域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃草案，由縣域居民實(shí)質(zhì)性參與討論并修訂后，提交人大審議通過。規(guī)劃***后嚴(yán)格執(zhí)行，適時(shí)調(diào)整。

    探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)健康治理責(zé)任制

    省級統(tǒng)籌、地市協(xié)調(diào)、縣級管理、鄉(xiāng)村治理，應(yīng)是中國衛(wèi)生治理體系現(xiàn)代化的基本方略。縣域衛(wèi)生資源的集約化管理固然必要，但其分散化治理則更為重要。如果說在縣級層面衛(wèi)生資源應(yīng)實(shí)行集約化管理，那么，在鄉(xiāng)村層面則必須實(shí)行衛(wèi)生資源的分散化治理。

    近年來，集權(quán)取向的醫(yī)改實(shí)踐，已使基層衛(wèi)生管理職能相對集中到縣級**，雖一定程度上保證了基層衛(wèi)生巾費(fèi)供給、減輕了居民看病負(fù)擔(dān)，但也造成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與鄉(xiāng)村社會的“懸浮”及相應(yīng)治理機(jī)制的失衡，與國家實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的初衷相悖，從而使“全國人民上協(xié)和”現(xiàn)象非但沒有緩解，反而有所加劇?？h級公立醫(yī)院改革若與先前的基層醫(yī)改一樣，努力破除以藥補(bǔ)醫(yī)，雖使公益性回歸，但也可能使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推諉病人至上級醫(yī)院的現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)展升級。

    因此，在**職能轉(zhuǎn)變過程中，適度的集權(quán)和監(jiān)管雖是必不可少的，但在集權(quán)方式和監(jiān)管指標(biāo)上，要更多地引進(jìn)基層居民對公共服務(wù)的滿意度等指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)公共事務(wù)的共同治理。在推進(jìn)縣域衛(wèi)生資源集約化管理的同時(shí)，應(yīng)探索實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）健康治理責(zé)任制。縣域健康管理中心將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）健康治理責(zé)任和一定比例的縣域衛(wèi)生總費(fèi)用整體“打包”，并“發(fā)包”給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由后者“承包”轄區(qū)居民健康治理責(zé)任，縣域健康管理中心根據(jù)季度或月度考核結(jié)果和當(dāng)?shù)鼐用駶M意度，定期給予撥款和獎懲。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）“承包”健康治理責(zé)任。小康不小康，關(guān)鍵看健康。如果說家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制解決了中國人民的溫飽問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康治理責(zé)任制的有效推進(jìn)，則可望成為保障人民健康的根本路徑，其意義甚至不亞于家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的創(chuàng)新實(shí)踐。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）對健康治理責(zé)任的“承包”，既是地方**醫(yī)改任務(wù)“打包”過程的延續(xù)，又是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)主動爭取醫(yī)改項(xiàng)目、主動完成醫(yī)改任務(wù)的過程，同時(shí)也是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）公共治理能力的過程。在分級治理框架下，上下級之間更多地表現(xiàn)為對立又互補(bǔ)、競爭又合作的關(guān)系，由此避免政出多門和政策碎片化問題，使“條條”關(guān)系弱化，最終整體落實(shí)在“塊塊”上，從而賦予基層以充分的健康自主治理權(quán)，使其注重社區(qū)治理創(chuàng)新、機(jī)制建設(shè)與衛(wèi)生工作實(shí)際成效，注重基層居民的實(shí)質(zhì)性參與及其滿意度，并逐步建立適合本地實(shí)際的健康治理長效機(jī)制。

    “小診所可以解決大問題”。實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康治理責(zé)任制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)將擁有執(zhí)業(yè)資格的合格村醫(yī)納入衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配使用，與衛(wèi)生院人員享有同樣待遇。對那些被安排到各村衛(wèi)生室工作的村醫(yī)，如果其工作獲得村民廣泛認(rèn)同，給予其更多物質(zhì)和精神獎勵；村民若不認(rèn)可衛(wèi)生院派駐的村醫(yī)，衛(wèi)生院要及時(shí)將其調(diào)整；確實(shí)不能勝任的，經(jīng)有關(guān)程序予以辭退。由此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅實(shí)質(zhì)性地?fù)?dān)負(fù)起全鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康治理的主體責(zé)任，更可以徹底解決久拖不解的村醫(yī)待遇問題，結(jié)牢村級衛(wèi)生網(wǎng)底，夯實(shí)全民健康基礎(chǔ)。

    縣域衛(wèi)生資源既需要集約化管理，更需要分散化治理。縣鄉(xiāng)**不但要善于抓管理，更要善于促治理；不但要善于唱“主角”，更要學(xué)會當(dāng)“導(dǎo)演”，甚至在一些環(huán)節(jié)和事務(wù)上甘當(dāng)“配角”，構(gòu)建起**“搭臺”、醫(yī)務(wù)人員“唱戲”、基層群眾“看戲、評戲”的基層衛(wèi)生治理結(jié)構(gòu)，將基層衛(wèi)生的部分決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)賦予由居民代表等組成的鄉(xiāng)村（社區(qū)）衛(wèi)生治理委員會，建立制度化的基層**、基層社會和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的互動機(jī)制，充分反應(yīng)基層居民的利益主張，實(shí)現(xiàn)其對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其人員的有效監(jiān)管，促進(jìn)其履行好鄉(xiāng)村（社區(qū)）居民健康治理責(zé)任。