盡管美國(guó)新指南和ASH/ISH指南有共同之處，但也存在不少差異，主要總結(jié)如下。

    定位

    ASH/ISH指南定位于社區(qū)高血壓管理，旨在為初級(jí)保健醫(yī)師等基層醫(yī)師提供詳細(xì)指導(dǎo)。美國(guó)新指南雖然也考慮到方便初級(jí)保健醫(yī)師使用，但是適用于各個(gè)層次的醫(yī)師。

    覆蓋領(lǐng)域

    ASH/ISH指南包括了高血壓的流行病學(xué)、病因、評(píng)估、診斷、定義和分類等內(nèi)容，并特設(shè)了關(guān)于黑人患者特殊問題的章節(jié)。美國(guó)新指南則不包括流行病學(xué)等內(nèi)容，也不強(qiáng)調(diào)高血壓及高血壓前期，僅對(duì)專家小組認(rèn)為臨床醫(yī)師最關(guān)心的3個(gè)重要問題進(jìn)行解答。

    起始治療血壓值及降壓目標(biāo)

    對(duì)于高血壓起始治療和降壓目標(biāo)，兩部指南推薦不同標(biāo)準(zhǔn)。ASH/ISH指南推薦，≥80歲患者起始治療的血壓值為≥150/90 mmHg,血壓治療目標(biāo)值為<150/90 mmHg,而美國(guó)新指南對(duì)≥60歲患者作了上述推薦。

    美國(guó)新指南認(rèn)為，由于缺乏證據(jù)證明血壓<140/90 mmHg比<150/90 mmHg更能保護(hù)患者免于傷害，因此不推薦對(duì)≥60歲人群使用更低的閾值。ASH/ISH指南則認(rèn)為，ALLHAT、ACCOMPLISH以及VALUE研究納入了許多60——80歲的患者并且治療目標(biāo)是<140/90 mmHg,≥80歲患者的數(shù)據(jù)僅來自于HYVET研究，該研究啟動(dòng)降壓治療時(shí)患者的血壓≥160/90 mmHg,且治療組平均收縮壓達(dá)到了146 mmHg.因此，他們推薦<150/90 mmHg應(yīng)僅針對(duì)≥80歲的患者。

    起始治療藥物推薦

    ASH/ISH指南推薦的降壓起始治療藥物有別于美國(guó)新指南。例如，美國(guó)新指南推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）或噻嗪類利尿劑均可作為非黑人患者的起始治療藥物。ASH/ISH指南則推薦在<60歲非黑人患者中首選ACEI或ARB,在≥60歲非黑人患者中首選CCB或噻嗪類利尿劑。
 

    平淡看指南，戮力促實(shí)踐

    面對(duì)層出不窮、令人眼花繚亂的指南，我們當(dāng)然需要學(xué)習(xí)、借鑒，但無須不知所措、進(jìn)退失據(jù)。指南提供的是原則，考慮的是群體共性；而臨床實(shí)踐面對(duì)的是千差萬別的臨床情況，需要在不違背原則的條件下充分考慮每個(gè)個(gè)體的特性。

    ——王繼光教授

    近期國(guó)際上發(fā)表了幾個(gè)高血壓管理指導(dǎo)文件，特別是過去一周發(fā)表了兩部指南。一部是期待已久的“JNC 8”,即美國(guó)《2014成人高血壓管理指南》；另一部則是ISH和ASH聯(lián)合發(fā)布的《社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》。多部指南同時(shí)發(fā)布，在一定程度上反映了高血壓領(lǐng)域面對(duì)在監(jiān)測(cè)和治療手段已經(jīng)十分完善的今天仍未有效控制高血壓這一尷尬局面的焦慮與分歧。

    美國(guó)新指南根據(jù)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證據(jù)提出了明確建議，并對(duì)建議進(jìn)行了嚴(yán)格分級(jí)，使用了強(qiáng)烈（strong）和中級(jí)（moderate）等字眼區(qū)分證據(jù)級(jí)別。正是因?yàn)檫@些建議，指南未獲任何官方、半官方或民間學(xué)術(shù)組織的支持（endorsement），因此也只能說是指南專家組的建議。但美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）接受并發(fā)表了這一指南，因此指南本身仍將具有廣泛的文獻(xiàn)影響力。但這些建議將在多大程度上最終影響美國(guó)的高血壓管理臨床實(shí)踐，須拭目以待。

    ASH/ISH指南在一定程度上反映了兩個(gè)學(xué)會(huì)的責(zé)任感和使命感。它們希望通過撰寫此文件，并以兩個(gè)學(xué)會(huì)的名義發(fā)表在兩個(gè)學(xué)會(huì)的官方雜志上（文件被接受發(fā)表后不久J Clin Hypertens已不再是ASH官方雜志），促進(jìn)包括美國(guó)在內(nèi)的各國(guó)高血壓防止工作。指南對(duì)主要臨床問題提出了明確建議，但考慮到國(guó)家之間經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的差異，建議更注重學(xué)術(shù)性和指導(dǎo)性，而無約束性和強(qiáng)制性。

    除了這些指南以外，在東亞地區(qū)，韓國(guó)高血壓學(xué)會(huì)最近發(fā)布了高血壓指南，日本高血壓學(xué)會(huì)也將在2014年發(fā)布新的高血壓指南。

    面對(duì)層出不窮、令人眼花繚亂的指南，我們當(dāng)然需要學(xué)習(xí)、借鑒，但無須不知所措、進(jìn)退失據(jù)。比如，老年人、心血管高風(fēng)險(xiǎn)特別是糖尿病患者的治療目標(biāo)被更改，不同的指南又不一樣，有的醫(yī)師問該遵循那個(gè)指南？有的醫(yī)師甚至感到困惑：是否該把已經(jīng)達(dá)到130/80 mmHg治療目標(biāo)的患者血壓提高一點(diǎn)，以適應(yīng)提高的治療目標(biāo)血壓水平？這些都是問題，但不應(yīng)成為問題。如果堅(jiān)持在不出現(xiàn)低血壓的情況下降壓達(dá)標(biāo)，以前已經(jīng)達(dá)到130/80 mmHg者，仍然滿足<140/80、140/85或140/90 mmHg的新治療目標(biāo)的要求，當(dāng)然不需要改變治療方案；新診斷高血壓患者，如果血壓降至130/80 mmHg,且無任何主訴不適、沒有低血壓癥狀、沒有監(jiān)測(cè)到低血壓，也并不違背上述指南的要求。指南提供的是原則，考慮的是群體共性；而臨床實(shí)踐面對(duì)的是千差萬別的臨床情況，需要在不違背原則的條件下充分考慮每個(gè)個(gè)體的特性。

    高血壓患者人數(shù)多，危害大，病情復(fù)雜多樣。患者可以自測(cè)血壓，充分了解自身的血壓控制情況。這都對(duì)臨床醫(yī)師的診治工作提出了更高要求。在學(xué)習(xí)指南的同時(shí)，我們建議，在臨床實(shí)踐中對(duì)高血壓進(jìn)行分級(jí)、分期和分型管理。根據(jù)血壓水平分為1、2、3級(jí)；根具有無靶器官損害極其嚴(yán)重程度分為無、有、重度靶器官損害3期；根據(jù)病因及臨床特征分為繼發(fā)性高血壓和有、無典型臨床特征的高血壓3型。一般情況下，至少應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量血壓，然后將血壓控制到目標(biāo)水平，實(shí)現(xiàn)降壓獲益。在有條件的情況下，特別是?？漆t(yī)師，可根據(jù)分期和分型對(duì)異常升高的血壓實(shí)施更加有效、有針對(duì)性的治療，或階段性地對(duì)高血壓實(shí)施對(duì)因治療，在實(shí)現(xiàn)降壓獲益的同時(shí)，控制甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害，避免或延遲并發(fā)癥發(fā)生。