無明顯心臟疾病的不明原因心臟驟停是一個(gè)高度感性的重要科目，有著快速進(jìn)展的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)。正確識(shí)別促發(fā)心臟驟停的那些狀態(tài)至關(guān)重要，是每位臨床心血管醫(yī)師的任務(wù)之一。所探討的大多是那些導(dǎo)致心臟除極或復(fù)極異常的問題，常由遺傳、藥物、代謝或電解質(zhì)誘發(fā)的離子通道功能障礙所致。他們被泛稱為“通道病”或“原發(fā)性電子病”.有亞臨床結(jié)構(gòu)性疾病如心肌炎、冠狀動(dòng)脈痙攣、致心律失常右心室心肌病和類肉瘤病的患者常被納入無明顯心臟疾病心臟驟停的范疇。

    一、無明顯心臟疾病的心臟驟停原因

    1.長QT綜合征（LQTS）

    廣泛的分子和遺傳學(xué)研究結(jié)合Schwartz和Moss于1979年建立的國際長QT注冊所獲得的突出自然病史推動(dòng)了我們對(duì)LQTS的了解。最初描述的伴或不伴先天性耳聾的先天性LQTS已增加到12個(gè)亞型，估計(jì)患病率為1:2000.超過95%的患者表現(xiàn)為整合鉀通道（IKr,IKs）或內(nèi)向鈉通道異常，相對(duì)應(yīng)于LQT1至LQT3型。

    一生中發(fā)生心臟驟停危險(xiǎn)性為3%——5%,少數(shù)患者心臟驟停為首發(fā)表現(xiàn)。特征性心律失常是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。應(yīng)從病史中尋找已報(bào)道的基因特異促發(fā)因素，包括LQT1型的游泳或運(yùn)動(dòng)相關(guān)事件，LQT2型的聽覺或情緒促發(fā)因素，及LQT3型的休息或睡眠相關(guān)事件。女性的產(chǎn)褥期也屬高危期。LQTS的心律失常也可表現(xiàn)為不明原因的意外或溺水、嬰兒猝死綜合征和癲癇。

    12導(dǎo)聯(lián)心電圖是診斷LQTS的基石。普遍認(rèn)為，校正的Q-T間期男性>440ms、女性>460ms為延長。T波終末清晰時(shí)U波可忽略。振幅≥T波的二重波歸類于雙峰T波，而不是U波，應(yīng)納入Q-T間期測量。心電圖尚可分析不同的T波形態(tài)。至今，已提出LQT1至LQT3的特異T波形態(tài)（圖1）。

 

    圖1 長QT綜合征的心電圖（LQT1的T波寬，LQT2的T波有切跡且不對(duì)稱，LQT3的T波正常對(duì)稱，但ST段長。上2幅的心電圖為站立位后所記錄，揭示了Q-TC間期延長。作為一般原則，當(dāng)T波終末位于同一R-R間期的后半部分時(shí)，高度懷疑長QT綜合征。）

    檢測通常包括運(yùn)動(dòng)方案或滴注擬交感藥物。運(yùn)動(dòng)方案中，結(jié)合與**和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的Q-T間期變化，包括Q-T間期不能縮短，能可靠地預(yù)測LQT1基因型。腎上腺素試驗(yàn)現(xiàn)已廣為應(yīng)用，連續(xù)滴注和彈丸注射方案在揭示隱匿性LQT1和可能的LQT2上均具備高敏感性和特異性。LQTS的治療重在教育，尤其是β受體阻滯劑的依從性，避免促發(fā)因素，有時(shí)需限制運(yùn)動(dòng)。β受體阻滯劑是LQT1和LQT2治療的基礎(chǔ)，雖然對(duì)LQT3療效有限。鈉通道阻斷劑如氟卡胺和慢心律對(duì)LQT3也是有益的。雖然傳統(tǒng)的去交感神經(jīng)術(shù)只是除顫器治療的輔助措施，但在微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)時(shí)代，這一手術(shù)的安全性和治療成功率提升了它的形象，現(xiàn)在應(yīng)列入藥物無效患者ICD植入前的治療選項(xiàng)。

    2.Brugada綜合征

    1989年Martini最初發(fā)現(xiàn)Brugada綜合征，1992年Bru-gada兄弟對(duì)其進(jìn)行描述，一小群心臟結(jié)構(gòu)正常的心臟驟停生還者，表現(xiàn)為異常的持續(xù)ST段抬高伴右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。原始的心電圖圖形，現(xiàn)稱為1型，與多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)有關(guān)，通常發(fā)生在睡眠中，特別見于東南亞的年輕男性。據(jù)報(bào)道，發(fā)熱、自主神經(jīng)因素、鈉通道阻滯劑和飽餐均促發(fā)特征性的心電圖圖形和（或）心律失常。

    心電圖同樣是診斷的基石。三種Brugada心電圖圖形得到確認(rèn)：1型Brugada圖形特征為2個(gè)相連的標(biāo)準(zhǔn)心電圖胸導(dǎo)聯(lián)上ST段呈穹隆形抬高≥2mV伴隨T波倒置，通常位于V1和V2.常見不同程度的右束支阻滯。2型和3型呈馬鞍形表現(xiàn)，除非滴注鈉通道阻滯劑激發(fā)出1型心電圖，其自然病史極少受關(guān)注。另外，注意到心電圖圖形的動(dòng)態(tài)變化，且體表標(biāo)測確認(rèn)高位胸導(dǎo)聯(lián)有助于鑒別Brugada圖形，雖然這一形態(tài)與預(yù)后關(guān)系有限（圖2）。

  

    圖2 系列心電圖（來自一夜間心臟驟停的55歲男性。上圖，靜息心電圖V1的可疑ST段符合2型BRUGADA圖形。滴注普魯卡因胺及高位胸導(dǎo)聯(lián)揭示1型BRUGADA圖形。）

    應(yīng)用鈉通道阻滯劑如緩脈靈、氟卡胺和普魯卡因酰胺的激發(fā)試驗(yàn)現(xiàn)已廣泛用于揭示Brugada圖形。電生理檢查中室性心律失常的可誘發(fā)性對(duì)于將植入ICD的心臟驟停生還者無確切作用。

    至今，已記錄到>293個(gè)基因突變與Brugada綜合征有關(guān)。認(rèn)為主要的病理學(xué)涉及由SCN5A基因編碼的心臟鈉通道缺陷伴隨功能缺失突變，區(qū)別于LQT3的鈉通道?。üδ茉鰪?qiáng)突變）。然而，只有21%Brugada綜合征表型患者的基因突變得到確認(rèn)。最近，逐漸認(rèn)識(shí)到基因編碼的鈣通道涉及短Q-T間期的Brugada綜合征。

    危險(xiǎn)分層方法薈萃分析提示3年的事件總發(fā)生率為10%,有癥狀的自發(fā)1型心電圖的男性發(fā)生事件的危險(xiǎn)性相對(duì)增加。因此，對(duì)于癥狀持續(xù)的自發(fā)1型Brugada男性患者強(qiáng)烈推薦ICD治療。避免鈉通道阻滯劑和迅速控制發(fā)熱很重要。尚無藥物治療有益于Brugada綜合征，雖然在有限的研究中使用奎尼丁。

    3.兒茶酚胺性多形性室性心動(dòng)過速（CPVT）

    CPVT是一種少見而惡性的狀態(tài)，多見于兒童后期和少年早期，表現(xiàn)為用力后暈厥或心臟驟停。占無心臟疾病心臟驟停的13%.暈厥或心臟驟停由緊張事件或用力引起，包括運(yùn)動(dòng)、上臺(tái)展示、爭論和考試，這些在所呈現(xiàn)的就診年齡范圍常見。發(fā)病機(jī)制是無法重新攝取鈣到肌漿網(wǎng)（原文sarcolemicreticulum可能為sarcoplasmicreticulum）而使細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷超載，特別與心臟阿諾堿受體基因（RyR2）突變致阿諾堿受體水平鈣滲漏有關(guān)。

    CPVT的心電圖通常是正常的，近期研究提示明顯的高U波和二重T波是延遲后除極的標(biāo)志，認(rèn)為是鈣超負(fù)荷時(shí)心律失常的促發(fā)因素。靜息時(shí)心動(dòng)過緩與CPVT的基因型相關(guān)，不應(yīng)阻止臨床醫(yī)師啟用β受體阻滯劑治療。運(yùn)動(dòng)或滴注β受體激動(dòng)劑（腎上腺素，異丙腎上腺素）的應(yīng)力試驗(yàn)是診斷的關(guān)鍵。隨著腎上腺素能**的增強(qiáng)，室性異位搏動(dòng)的頻率增加、或多形性室性心動(dòng)過速和（或）雙向性室性心動(dòng)過速的發(fā)生高度提示CPVT（圖3）。

 

    圖3 CPVT的運(yùn)動(dòng)心電圖（上圖，運(yùn)動(dòng)時(shí)非持續(xù)性多形室性心動(dòng)過速（白箭頭），注意雙向的成對(duì)室性搏動(dòng)（黑箭頭）。下圖，第2個(gè)患者游泳時(shí)心臟驟停，復(fù)蘇中發(fā)生雙向性室性心動(dòng)過速。）

    高達(dá)60%的CPVT患者兩個(gè)基因中的一個(gè)發(fā)生突變。到目前為止，RyR2的突變是最常見的，這在高達(dá)50%的患者呈常染色體顯性遺傳。

    未經(jīng)治療的CPVT預(yù)后差，受累者30歲前猝死達(dá)1/3.早期研究報(bào)告，抗交感治療近乎完全緩解癥狀，事件只發(fā)生于服藥依從性不好者。治療無效者需考慮其他治療，包括心臟去交感神經(jīng)術(shù)、氟卡胺或最后選擇ICD,特別當(dāng)服藥依從性好而癥狀持續(xù)時(shí)。不幸的是ICD可能無效，因?yàn)榍‘?dāng)或不恰當(dāng)?shù)碾姄糁委煶０殡S腎上腺素能效應(yīng)，這會(huì)導(dǎo)致心律失常早期復(fù)發(fā)。強(qiáng)烈推薦左心去交感神經(jīng)術(shù)，特別在微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代。

    4.早復(fù)極綜合征（ERS）

    1930年首次報(bào)道ERS,一直相信這是正常心電圖的變異，屬良性改變，也被稱為幼稚性ST圖形。最近的研究對(duì)此提出質(zhì)疑，ERS見于31%特發(fā)性心室顫動(dòng)的患者。ERS的機(jī)制并非完全了解，有關(guān)心電圖變化代表晚除極或早復(fù)極仍存爭論。異丙腎上腺素改善心電圖和信號(hào)平均心電圖上明顯缺乏晚電位使得除極異常不太可能。

    診斷主要依靠心電圖。在多數(shù)近期研究中，ERS是指下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高伴QRS-ST連接處切跡或頓挫（J波，Osborn波），J點(diǎn)至少高于基線0.1mV（圖4）。一些作者提出J點(diǎn)抬高0.05——0.2mV為臨界值，J點(diǎn)抬高的程度似能預(yù)示不良預(yù)后。應(yīng)結(jié)合其他檢查知識(shí)解釋心電圖，排除引起ST段抬高的其他原因如冠狀動(dòng)脈阻塞、室壁瘤和心包炎。

 

    圖4 心電圖來自一意外心臟驟停的32歲亞裔男性（下側(cè)壁早復(fù)極，ST段抬高伴QRS波群切跡。）

    普通人群中ERS高發(fā)難以解釋。病例-對(duì)照研究顯示了引人注意的關(guān)聯(lián)證據(jù)，但無法證實(shí)因果關(guān)系。

    5.短QT綜合征（SQTS）

    1993年首次報(bào)道QT縮短與心臟驟停相關(guān)聯(lián)，隨后是SQTS家族的罕見報(bào)道，表現(xiàn)為心房顫動(dòng)和心室顫動(dòng)。心房和心室不應(yīng)期的縮短促發(fā)顫動(dòng)的發(fā)生。明顯的Q-T間期縮短（不一定是SQTS）是罕見的，>40000名健康年輕男性應(yīng)征士兵中，Q-T間期<320MS的占0.02%,未見Q-T間期<300MS.作為心臟驟停的原因，極為罕見。首診年齡不定，從4歲到80歲（中位數(shù)30歲），近1/3為心臟驟停，1/3暈厥，1/3心悸。

    12導(dǎo)聯(lián)心電圖呈特征性異常。早期報(bào)告描述SQTS患者Q-T間期明顯縮短，從360MS到<300MS.目前尚無關(guān)于絕對(duì)臨界值的共識(shí)。然而，對(duì)于任何Q-TC間期<360MS的有癥狀患者和Q-TC間期<320MS的無癥狀患者，應(yīng)考慮SQTS.高尖T波常見，有時(shí)可見PR段壓低。J點(diǎn)至T波波峰時(shí)間較短而T波波峰至T波結(jié)束時(shí)間較長似能預(yù)測較高危SQTS組。

    五種不同的突變導(dǎo)致SQT1至SQT5五種亞型。SQT1至SQT3由內(nèi)向整合鉀離子通道功能增強(qiáng)突變所致，而SQT4和SQT5由L型鈣通道功能缺失突變引起。然而，多數(shù)SQTS患者并不顯示已知的基因型。

    真正的SQTS,表現(xiàn)為短Q-T間期和相關(guān)的癥狀，Q-T間期經(jīng)常<300MS,預(yù)期40歲前50%發(fā)生心臟驟停。目前，植入ICD是唯一被證實(shí)能減少心臟驟停的治療，有報(bào)道因過度感知尖峰T波而不恰當(dāng)治療發(fā)生率高。

    二、心臟驟停的隱匿性結(jié)構(gòu)心臟病因

    1.致心律失常右心室心肌?。ˋRVC）

    關(guān)于無明顯結(jié)構(gòu)疾病的心臟驟停生還者，CASPER研究的最初100例不能解釋的心臟驟?；颊咧校珹RVC占7例。MRI取代心臟超聲成為這種疾病無創(chuàng)顯像檢查的金標(biāo)準(zhǔn)（圖5）。電生理實(shí)驗(yàn)室中電解剖電壓標(biāo)測是一種任選的方法，可用于探測亞臨床ARVC的依據(jù)。高概率患者的基因檢測診斷率達(dá)40%——50%,這樣，陽性結(jié)果是有用的，而陰性結(jié)果無意義。
 

    圖5 上圖：心臟MRI,T1加權(quán)雙翻轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像顯示右心室游離壁心肌內(nèi)脂肪（左）和匹配的收縮期電影圖像證實(shí)局部無運(yùn)動(dòng)（右）。下圖：右心室CARTO電壓/疤痕標(biāo)測顯示ARVC典型的基底部低電壓疤痕區(qū)。

    2.心肌炎

    心肌炎可首先表現(xiàn)為心律失常而無左心室功能不全的明顯依據(jù)。對(duì)于其他顯像方法未能顯示的心肌炎，MRI區(qū)域性心外膜下軋延遲強(qiáng)化是一種高度敏感的方法（圖6）。如果其他診斷已被排除，那么，對(duì)這些表現(xiàn)的識(shí)別將是臨床挑戰(zhàn)。盡管這是一個(gè)短暫的、潛在可逆的過程，且直覺的長期危險(xiǎn)性低，但植入ICD是必要的。
 

    圖6 心肌炎的心臟MRI [T2加權(quán)短軸顯像顯示側(cè)壁階段組織中水信號(hào)增強(qiáng)（左）。注射軋后匹配的延遲強(qiáng)化顯像顯示外膜基底部心肌壞死，均符合急性心肌炎（右）。]

    3.冠狀動(dòng)脈痙攣

    冠狀動(dòng)脈痙攣是一種廣為報(bào)道的心臟驟停原因。常在無嚴(yán)重冠心病的情況下發(fā)生，伴或不伴心絞痛。短暫的ST段抬高是該疾病的特點(diǎn)，除非監(jiān)測，否則難以診斷。在無其他心臟驟停的原因時(shí)，輕微的冠狀動(dòng)脈病變可提醒該診斷，特別在男性吸煙者。應(yīng)用**或乙酰膽堿的激發(fā)試驗(yàn)、延長心臟監(jiān)測或應(yīng)用植入型除顫器的連續(xù)ST分析軟件可明確診斷（圖7）。

   

    圖7 來自一意外心臟驟停伴復(fù)蘇后肌鈣蛋白輕度升高患者的系列遙測心電圖（上圖）。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)輕微腔內(nèi)不規(guī)則而無明顯狹窄。隨后重復(fù)造影，**激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣伴心室易激。

    4.特發(fā)性室性心動(dòng)過速

    排除其他原因后才能診斷特發(fā)性室性心動(dòng)過速。加拿大CASPER研究證實(shí)，盡管作系統(tǒng)的篩選檢查，近半數(shù)無明顯心臟疾病的心臟驟?；颊呷匀粺o法診斷或是特發(fā)性的。歷史上，BRUGADA綜合征、早復(fù)極甚至LQTS都屬于這一類，直至我們認(rèn)識(shí)了這些特征并開始了解他們的生理學(xué)基礎(chǔ)。

    來源：童鴻。無明顯心臟疾病的心臟驟停。心電與循環(huán)，2012年第31卷第5期。