老年人的收縮壓隨年齡的增長而升高，而舒張壓多在55——60歲后開始緩慢下降。因此，大多數(shù)老年高血壓患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，即收縮壓增高、舒張壓不高甚至偏低。這種情況常常使降壓治療陷入“投鼠忌器”的困境。

    一方面，大量的流行病學研究和隨機對照臨床試驗證實，降低升高的收縮壓能顯著減少主要心血管事件，各年齡組高血壓患者（包括老年和80歲以上的高齡老年患者）均能獲益；另一方面，也有不少觀察性研究提示，降低已經(jīng)偏低的舒張壓會帶來不利后果，降壓治療的“J型曲線”現(xiàn)象值得關注。

    那么，究竟老年高血壓患者舒張壓偏低是否值得關注？我們首先來聽聽李勇和陳魯原兩位教授各自的觀點。        

    舒張壓水平偏低應予重視

    “對老年高血壓患者在積極降壓以獲得更多臨床益處的同時，須謹慎避免舒張壓過低所帶來的潛在傷害，尤其對于高齡老人，降壓治療須平衡其獲益和風險。                                                                                                                                                                                                 
    降壓過程中舒張壓過低成為極大挑戰(zhàn)

    高血壓是老年常見疾病之一，隨著人均壽命的延長，老年高血壓患者相繼增多。大多數(shù)國家把65歲及以上作為老年的標準。老年高血壓患者有其自身特點：①半數(shù)以上患者以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓，收縮壓≥140 mmHg,舒張壓<90 mmHg,這與老年人群大動脈彈性減退、順應性下降有關，患者脈壓增大，流行病學資料顯示，單純收縮壓升高也是心血管病致死的重要危險因素；②部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來，屬收縮壓和舒張壓均增高的混合型；③老年高血壓患者心、腦、***常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥較常見；④老年人壓力感受器敏感性減退，對血壓的調節(jié)功能降低，易造成血壓波動及**性低血壓。

    大量研究證實，抗高血壓藥物治療老年單純性收縮期高血壓安全有效，收縮壓降低10——12 mmHg可顯著改善老年高血壓患者的預后，使腦血管事件、心血管事件及所有原因死亡分別減少36%、32%和13%.因此，各國高血壓治療指南均推薦對老年單純性收縮期高血壓進行積極治療，應將收縮壓控制到低于150 mmHg,如患者能耐受，則應低于140 mmHg.

    然而，從病理生理學和藥理學角度來看，目前所有降壓藥物在有效降低收縮壓的同時，必定伴隨一定程度的舒張壓水平下降。心臟的血供更多是依賴舒張期的灌注，舒張壓降低對心肌血供的影響更直接，這種影響在伴有冠脈狹窄、左心室肥厚的患者中尤為突出。研究表明，在高血壓伴左心室肥厚和冠脈硬化的患者中，迅速降低舒張壓至70 mmHg左右可引起心內(nèi)膜下心肌缺血，及明顯降低心室射血分數(shù)。如在降壓過程中患者舒張壓水平過低，則可能影響冠脈和大腦供血，嚴重時引發(fā)心腦血管事件，這是目前老年高血壓治療中面臨的極大挑戰(zhàn)。

    J型曲線值得關注

    舒張壓和心血管事件存在“J型曲線”這一概念最早在1979年由斯圖爾特（Stewart）提出，當時認為舒張壓J型曲線的最低點在100 mmHg.其后隨著更多研究的開展，在樣本量不斷加大、患者合并癥不斷增多的情況下，此最低點逐漸降至85 mmHg、70 mmHg,直至目前的65 mmHg.與J型曲線相關的事件更多為冠脈事件，而非卒中，這可能與冠脈灌注更多依賴舒張期血壓水平相關。

    上世紀90年代研究發(fā)現(xiàn)，老年人群舒張壓和心血管事件間存在J型曲線關系。觀察性Rotterdam研究和SHEP研究結果表明，隨著血壓水平的降低，卒中風險顯著下降，而當舒張壓<65 mmHg時卒中發(fā)生風險不降反升。SHEP研究還發(fā)現(xiàn)，降壓治療后舒張壓過低會使心血管事件增加，舒張壓<70 mmHg者復合心血管事件相對危險性顯著增高，<55 mmHg者危險性增高近2倍。NHANESⅡ研究在7830例>65歲的白種人和非洲裔美國人中發(fā)現(xiàn)，舒張壓低于80——90 mmHg者，全因死亡和心血管死亡顯著增加。

    INVEST研究共入選22576例50歲以上同時合并冠心病的高血壓患者，平均隨訪2.7年，因患者血壓下降較以往研究更低，故該研究數(shù)據(jù)被認為是分析J型曲線的最佳模型。該研究亞組分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓和舒張壓均與主要終點（全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中）間存在J型曲線關系，降壓治療后這一關聯(lián)與年齡相關。60歲以下、60——70歲、70歲以上患者收縮壓的J型曲線最低點分別為110 mmHg、135 mmHg和140 mmHg,80歲以下及80歲以上患者舒張壓的J型曲線最低點分別為75 mmHg和70 mmHg.

    亦有研究（Syst-Eur和HYVET）提示，老年高血壓患者的降壓治療過程中并無J型曲線。Syst-Eur研究入選了60歲以上收縮壓160——219 mmHg、舒張壓≤95 mmHg的高血壓患者，發(fā)現(xiàn)舒張壓降至55 mmHg時并沒有增加因心臟事件導致的死亡。HYVET研究入選了3845例80歲以上高齡收縮期高血壓患者（≥160 mmHg），隨機分入吲達帕胺1.5 mg組和安慰劑組，治療目標為150/80 mmHg,若不達標，可加用培哚普利2 mg或4 mg.該研究在進行到1.8年時提前中止，降壓治療組治療后血壓為143.5/77.9 mmHg,安慰劑組為158.5/83.2 mmHg.結果表明，與對照組相比，降壓治療減少主要終點事件（致死或非致死性卒中）30%、全因死亡21%、心血管死亡23%、心力衰竭住院64%.

    不過Syst-Eur研究事后分析顯示，當患者舒張壓降至60——65 mmHg時，非心臟原因的死亡顯著增多，同時對合并冠心病的患者，心血管事件風險亦顯著增加。而HYVET研究未發(fā)現(xiàn)降壓治療中收縮壓或舒張壓存在J型曲線，則可能與降壓目標為收縮壓<150 mmHg,降壓治療后舒張壓平均水平較高（77.9 mmHg）有關。HYVET研究入選的高齡患者相對健康（僅12%有心血管病史），與既往老年高血壓降壓治療研究的入選患者及臨床實踐中普通高齡高血壓老人伴隨疾病狀況均顯著不同。

    須重視影響J型曲線的因素

    在臨床實踐中，還要重視2個會加重舒張壓J型曲線程度和危害的因素，即夜間低血壓狀態(tài)和**性低血壓，這些現(xiàn)象在老年人中普遍存在。

    一般而言，夜間血壓下降10%——15%是能接受的正常波動幅度。對穩(wěn)定性心絞痛患者，極端夜間低血壓可顯著增加心肌缺血發(fā)作。另一項研究發(fā)現(xiàn)，575例接受降壓治療的高齡老人，夜間舒張壓<75 mmHg者卒中發(fā)生顯著增加。**性低血壓可見于約12%的65歲以上相對“健康”的老年人群，**性低血壓的存在可使冠心病風險增加3.5倍。近年有研究顯示，**性低血壓的危害甚至超過極端夜間低血壓。此外，**性低血壓患者經(jīng)常伴有仰臥位高血壓，后者危害更大。當**性低血壓和仰臥位高血壓同時存在時，臨床治療更棘手，須權衡慢性高血壓狀態(tài)和瞬間血壓下降的風險。

    目前對血壓J型曲線的爭論還在持續(xù)，還須進一步研究探索J型曲線與主要終點事件間的關系及真正的J型曲線最低點所在。預計2018年結束的SPRINT研究和目前正在入選患者的ESH-CHL-SHOT研究可能會提供更多證據(jù)。

    降壓治療顯然不是血壓越低越好。2010年中國高血壓指南提出，當治療單純收縮期高血壓時，如舒張壓未達60 mmHg,收縮壓140——150 mmHg時，可先不治療，如收縮壓在150——179 mmHg,且患者無任何癥狀，還允許再觀察，或小劑量單一用藥。根據(jù)患者血壓監(jiān)測情況，及時調整用藥和劑量。

    不應因舒張壓低而放棄治療

    “討論老年高血壓患者舒張壓偏低的問題，是為了合理降壓治療使患者最大程度獲益，而并非因為患者的舒張壓偏低而放棄對老年高血壓的治療（合并冠心病、糖尿病患者可能例外）。”     

    在老年人群中，高血壓是最重要的心血管病危險因素，大多數(shù)心肌梗死、卒中和心力衰竭的老年患者均有高血壓病史。此外，高血壓也是糖尿病、心房顫動和慢性腎病的主要危險因素。老年高血壓患者從降壓治療中獲益不容置疑，但相當一部分患者的舒張壓偏低，其臨床意義如何，值得討論。

    單純收縮期高血壓是老年高血壓常見類型

    老年高血壓是高血壓的一種特殊類型。老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓趨于降低。這是因為隨著年齡增大，大動脈經(jīng)歷“衰老過程”,管壁上壓力負荷的主要承擔部分彈性纖維轉為非彈性膠原，發(fā)生彌漫性纖維性硬化，引起大動脈管腔增大，管壁增厚。由于大動脈彈性減退，主動脈脈搏波傳導速度增快，反射波抵達中心大動脈的時相從舒張期提前到收縮期，而主動脈收縮期接納心室射血動能轉化為舒張期釋放的勢能下降，從而導致舒張壓下降。因此，單純收縮期高血壓是老年高血壓最常見的類型。在60歲和70歲以上的美國高血壓人群中，單純收縮期高血壓患者的比例分別為65%和90%.

    最佳舒張壓閾值與J型曲線假說

    目前臨床上探討老年高血壓患者最佳舒張壓閾值的研究，大多采用柯氏音的第Ⅴ時相記錄舒張壓。然而，在70歲以上老年人群中，尤其存在主動脈關閉不全時，袖帶放氣至舒張壓很低時聲音才消失，甚至在袖帶完全放氣之后還能聽到聲音。

    顯然真實的舒張壓水平并沒有這樣低，合理的做法是采用柯氏音的第Ⅳ時相來判斷舒張壓，這是探討最佳舒張壓閾值的前提。

    老年高血壓患者的最佳舒張壓閾值是多少，應如何確定J型曲線拐點的血壓水平呢？目前尚不清楚。老年高血壓患者因舒張壓偏低帶來的不良影響，主要表現(xiàn)在以下兩種情況。

    一是在收縮壓較高的情況下發(fā)生。例如，SHEP研究事后分析納入了9431例年齡在65——102歲的老年高血壓患者，隨訪10.6年結果提示，收縮壓>160 mm Hg、舒張壓<70 mm Hg一組患者病死率最高。若將過高的收縮壓降低而不明顯影響舒張壓，就能夠減少脈壓差，不僅不帶來不良影響，反而可改善患者預后。

    二是在冠心病、糖尿病并存的患者中發(fā)現(xiàn)。例如，INVEST研究提示同時合并冠心病、糖尿病患者的舒張壓水平若低于65——70 mmHg,會增加不良心臟事件危險；而以單純收縮期高血壓為入選對象的Syst-Eur 研究，除外了冠心病患者，未見到舒張壓降到55 mmHg有害的證據(jù)。

    因此，對于伴有缺血性心臟病的老年單純收縮期高血壓患者，在強調收縮壓達標的同時應避免過度降低舒張壓，否則將有數(shù)百萬的患者接受這種有害的治療方法。

    可是，對于收縮壓水平持續(xù)升高、舒張壓又偏低的冠心病患者應該怎么辦？降壓治療可能引起J型曲線現(xiàn)象，放棄降壓治療是否利大于弊呢？答案是不能肯定的，至少我們應持謹慎的態(tài)度。

    J型曲線假說首先來自于一種常識，即血壓閾值一定存在，以及一種遺留的觀念，即視高血壓為一種維持器官功能的代償性機制。

    對J型曲線的正確研究，需要對不同血壓目標值進行隨機比較，但目前僅在HOT研究中對此進行了嘗試。目前證實，J型曲線的研究存在明顯的局限性，就是將隨機研究變成了觀察性研究（主要通過事后分析和亞組分析），血壓最低組患者其實在基線時危險就已經(jīng)增加。

    盡管如此，應該承認必須有一個維持足夠灌注重要器官和生命本身的血壓點。正如2013年版的歐洲高血壓指南中所指出的，血壓的J型曲線“具有病理生理學的基礎理論，但需要在正確設計的使用中得到證實”.

    降壓治療不能排斥低舒張壓的老年高血壓

    卒中與J型曲線的關系并不明顯，可能是因為腦循環(huán)自動調節(jié)的血流量容量較冠狀動脈更大，受偏低的舒張壓影響相對較小。我國老年人群卒中發(fā)生率遠高于西方人群，顯而易見，降壓達標對老年高血壓患者預防卒中尤為重要。另外須強調的是，在高血壓患者群中，老年高血壓患者是治療達標率最低的一組人群。在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%.不少醫(yī)生十分擔心降壓藥物對偏低的舒張壓的影響。其實，各類降壓藥物的降壓幅度與患者基線血壓水平密切相關。作為單純收縮期高血壓患者，應用降壓藥物后收縮壓下降幅度常較大，而舒張壓降低較小。因此，不能因為患者的舒張壓水平偏低而放棄對老年高血壓的治療。

    老年單純收縮期高血壓的治療目標是選擇性降低過高的收縮壓、不降低舒張壓，從而縮小脈壓差。我國2010年版高血壓防止指南建議，老年高血壓患者當舒張壓<60 mmHg,如收縮壓<150 mmHg時則暫時可不用藥，先予觀察；如收縮壓在150——179 mmHg時，應慎用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180 mmHg時，則用小劑量降壓藥，密切觀察患者病情。

    總之，在最佳控制收縮壓的同時，如何保持可接受的舒張壓水平，需要進一步進行研究。此外，老年單純收縮期高血壓的治療不應局限于降低血壓，還要兼顧降低動脈僵硬度、改善大動脈彈性的措施，這不失為治療低舒張壓的收縮期高血壓的一種嘗試。

    坦率地講，在老年高血壓患者降壓治療的啟動時機、血壓目標，以及是否所有患者均可從降壓治療中獲益等問題上存在爭議，今后的研究之路還很長。

    結 語

    兩位教授針對如何看待老年高血壓患者舒張壓偏低的問題從不同角度進行了討論，論述精辟。

    醫(yī)療實踐首先強調‘不損害患者’，這使我們在處理舒張壓偏低的老年高血壓患者時有諸多顧慮。我們知道過度降低舒張壓可能有害，但并不清楚有害的‘拐點’在何處，很可能不同患者有不同的‘拐點’。我們也不清楚，降壓治療、舒張壓過低和心血管事件增加之間存在因果關系，還是反向因果關系。

    老年單純收縮期高血壓極為常見，絕大多數(shù)患者可從降壓治療中顯著獲益，舒張壓偏低不應成為拒絕治療的唯一理由。個人建議，對此類患者需要個體化處理。冠心病患者舒張壓≥70 mmHg、其他患者舒張壓≥60 mmHg時，可根據(jù)預定的收縮壓靶目標從小劑量單一降壓藥物開始治療。對于舒張壓<60 mmHg的患者，兩位教授都引用了我國高血壓指南的建議。治療中應密切觀察患者病情和血壓變化，酌情調整藥物及劑量，爭取在有效降低收縮壓的同時不降低或極少降低舒張壓。這樣比較理想的效果在臨床實踐中并非少見。