帕金森?。≒D）是常見的神經系統(tǒng)變性疾病，病程通常為15～20年。目前，PD的治療仍以藥物為主，但長期藥物治療易產生各種不良反應，因此，在診斷之初即針對患者制定系統(tǒng)和合理的治療策略相當重要。

    A 治療時機選擇

    舊觀點長期以來，由于未找到可延緩或阻止PD進展的藥物，治療僅以對癥為主，且過早治療常會使患者提前出現運動并發(fā)癥，加速其生活質量的惡化。因此許多醫(yī)師認為，只有當PD癥狀影響患者的日常生活或工作時才應進行藥物治療，即晚治療優(yōu)于早治療。

    新理念 近年多項研究對上述傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)。越來越多的學者認為，早治療比延遲治療益處更大。

    首先，許多研究表明，PD患者在疾病早期已存在生活質量下降（＞60歲發(fā)病者尤其如此），延遲治療可能使患者的生活質量長期得不到改善。

    其次，已有證據表明，與延遲治療相比，早期治療可顯著改善PD患者的長期運動癥狀。對早期PD患者提前6-9個月進行多巴胺能治療，其運動癥狀的持續(xù)改善可顯著優(yōu)于延遲治療者。

    最后，一些大型隨機雙盲安慰劑對照試驗[包括司來吉蘭與維生素E抗氧化治療帕金森?。―ATATOP）研究、雷沙吉蘭早期單藥治療帕金森門診患者（TEMPO）研究和左旋多巴治療帕金森病的早期與晚期對比（ELLDOPA）研究]的結果表明，早期積極多巴胺能治療較安慰劑可顯著改善PD進展，且在治療停止后一段時間（ELLDOPA）或將安慰劑轉換為左旋多巴治療后（TEMPO）亦可達到同樣效果。

    研究者推測出現上述情況的原因可能是，早期多巴胺能支持可避免缺乏多巴胺的基底節(jié)通過代償性反應維持運動功能，從而限制有害代償機制的發(fā)生，促使基底節(jié)恢復正常的環(huán)路功能。

    慎重選擇

    總之，對PD患者進行早期藥物治療需權衡利弊。其優(yōu)點在于可改善癥狀并可能使患者長期獲益，而缺點是可能過早出現不良反應（尤其是50歲前發(fā)病的患者）。但目前多數學者認為早用藥優(yōu)于晚用藥，并建議在診斷時或診斷后即開始治療。

    B 藥物選擇

    目前治療PD的藥物主要作用于多巴胺能系統(tǒng)，分別為左旋多巴制劑、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉移酶抑制劑（COMT-I），此外，還有抗膽堿能藥物和金剛烷胺。

    依據療效排序，最有效的多巴胺能藥物是左旋多巴制劑，其次是受體激動劑，再次是單胺氧化酶B抑制劑、鹽酸苯海索和金剛烷胺。

    選藥原則

    對新診斷的PD患者應遵循以下原則進行藥物選擇。

    1. ＜60歲且癥狀輕微者應選單胺氧化酶B抑制劑。該類藥物可顯著改善患者運動癥狀，并可能具有神經保護作用。使用時無需滴定，一天一次或兩次，耐受性良好，不會引起如惡心、低血壓或水腫等多巴胺類不良反應，但易引起思維混亂。

    2. ＜60歲且有輕至中度運動障礙者，可首選多巴胺受體激動劑作為起始治療。該類藥物可顯著改善癥狀，不易引起運動并發(fā)癥，且患者耐受性良好。大約50%的患者可單用激動劑維持治療3年。此外，該類藥物還可改善抑郁癥狀，國外亦有貼劑上市，每日一貼，使用方便。但應該類藥物易引起思維混亂和幻覺，＞70歲的患者應少用。另外，極少部分患者使用后可出現如病理性賭博、強迫性購物、過度性需求、下肢水腫等不良反應。

    總之，60歲以下患者應以單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動劑作為起始治療。當運動癥狀加重，患者生活質量受影響時則換用或加用左旋多巴制劑；對診斷時運動癥狀已較重者，可用左旋多巴制劑起始治療。

    3. ＞60歲或伴有認知損害的患者，出現運動并發(fā)癥的機會小，且使用受體激動劑易于出現精神并發(fā)癥，因而多選用左旋多巴制劑作為起始治療。

    個體化治療

    除遵循上述基本原則選取恰當藥物對患者進行初始治療外，還應強調根據患者具體情況（如疾病嚴重程度、患者年齡、生活質量、職業(yè)及伴發(fā)疾?。┻M行個體化治療。

    例如，因長期應用左旋多巴制劑易引起異動癥，故55歲前發(fā)病的患者多先選用單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動劑；但如果患者的職業(yè)需要保持很好的生活狀態(tài)，也可考慮使用小劑量左旋多巴制劑起始治療，但加量要緩慢；60歲以后發(fā)病的患者，可首選左旋多巴制劑。

    總之，PD患者的初始治療是遵循一定原則基礎上的個體化治療。

    表 多巴胺受體激動劑的臨床藥理

    首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院     陳彪