不明原因消化道出血是指胃鏡、結(jié)腸鏡和（或）小腸放射學(xué)檢查（如小腸鋇餐造影或小腸鋇灌腸檢查）均未能明確病因的出血，也稱之為小腸出血，占全部消化道出血的3%~5%。不明原因消化道出血根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為不明原因顯性出血和不明原因隱性出血。

　　小腸位于消化道中段，長3~9m，占全消化道的70%~75%，腸系膜短，腸管長，互相重疊排列，在腹腔內(nèi)位置游離，活動(dòng)度較大，遠(yuǎn)離口側(cè)和肛側(cè)，給小腸出血的病因診斷帶來了相當(dāng)大的困難。

　　病變部位回腸多見

　　我科近年來收治的158名不明原因小腸出血的住院病人，經(jīng)各種方法確診后，發(fā)現(xiàn)其病因主要有四類：一是脈管性疾病，包括血管畸形、血管瘤、淋巴管瘤等；二是慢性腸道炎癥，如克羅恩病、小腸鉤蟲病、腸結(jié)核、非特異性腸炎；三是小腸息肉或腫瘤，如間質(zhì)瘤、小腸癌、炎性/錯(cuò)構(gòu)**肉、良性黏膜下腫瘤等；四是腸道憩室。

　　其中小于40歲的病人中最常見的病因排序依次為憩室、血管疾病、克羅恩病，而40歲以上的病人則為血管性疾病、間質(zhì)瘤、憩室。其中憩室在40歲以下人群中發(fā)病率明顯高于40歲以上人群，而血管性疾病則相反。病因與年齡有著密切關(guān)系。病變部位以回腸多見，次之空腸，空回腸同時(shí)受累少見。病變類型最常見的依次為血管病變、腫瘤/息肉性病變、潰瘍/糜爛性病變和憩室。

　　這158名患者中有21名最終經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)為間質(zhì)瘤，直徑3~10cm。首選手術(shù)切除，術(shù)后再出血發(fā)生率為6.3%。有一男性患者，反復(fù)便血半個(gè)月，胃鏡、大腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變，經(jīng)**小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸腔內(nèi)大量鮮血，未能發(fā)現(xiàn)病變，最后經(jīng)口雙氣囊小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變?cè)诳漳c上段，術(shù)后恢復(fù)良好。

　　經(jīng)手術(shù)病理確診為小腸脈管系統(tǒng)來源的良性腫瘤有5例，其中血管瘤3例，淋巴管瘤1例，混合性脈管瘤1例。脈管源性腫瘤切除后預(yù)后良好，隨訪期間未再出血。

　　確診可通過六種方法

　　不明原因消化道出血的診治首先要明確出血部位和原因。鑒于臨床上目前對(duì)小腸疾病還缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，因此對(duì)病因的明確主要有六種方法：

　　影像學(xué)檢查：插管法或口服法小腸鋇灌對(duì)不明原因小腸出血診斷率將傳統(tǒng)鋇餐的5%~10%提高到10%~25%，主要適用于慢性出血患者，但對(duì)淺表、扁平、微小或黏膜下病變，如血管發(fā)育不良等的檢出率極低。

　　腸系膜血管造影：對(duì)活動(dòng)性出血且出血量大于0.5ml/分的病人，其檢出率可達(dá)50%~72%。對(duì)血管性和血供豐富的腫瘤性病變有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)黏膜病變及非顯性出血期的病變?cè)\斷率不高，其整體診斷率僅為20%~36%。

　　放射性核素掃描：主要選用放射性核素99mTc掃描，是一種敏感、安全、無創(chuàng)的檢查方法，能發(fā)現(xiàn)出血量在0.05~0.1ml/分的出血灶。其檢出率明顯高于血管造影，但定性定位困難。

　　傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查：如胃鏡及大腸鏡，僅能對(duì)十二指腸球降部及距回盲瓣20~30cm的末端回腸病變進(jìn)行檢查，無法對(duì)全小腸進(jìn)行檢測(cè)。國內(nèi)外臨床報(bào)道的小腸鏡檢查方法已有多種，如推進(jìn)式小腸鏡檢查法、探條式小腸鏡檢查法、循管插鏡式小腸鏡檢查法等。但在我國真正應(yīng)用的僅有推進(jìn)式小腸鏡檢查法，其操作簡(jiǎn)單易行，對(duì)小腸出血的病因診斷率可達(dá)25.1%~48.8%，但僅能觀察空腸近段。

　　膠囊內(nèi)鏡：能觀察全段小腸，并獲得整個(gè)小腸的影像學(xué)資料，操作較簡(jiǎn)單，不需鎮(zhèn)靜劑，安全無創(chuàng)。主要缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，不能準(zhǔn)確定位、活檢和治療。由于視野僅為140度, 存在一定的盲區(qū)，易漏診。另外不適于出血量較大或可疑腸梗阻者，普遍應(yīng)用受到一定的限制。

　　雙氣囊電子小腸鏡：2001年用于臨床，可根據(jù)患者的病情選擇經(jīng)口或經(jīng)**進(jìn)鏡，利用鏡身和外套管上的兩個(gè)氣囊交替固定腸管，以有效長度僅2m的內(nèi)鏡和柔軟的外套管交替插入完成對(duì)全小腸的觀察。與推進(jìn)式小腸鏡檢查法相比，雙氣囊電子小腸鏡由于進(jìn)鏡原理的創(chuàng)新性，在通常情況下經(jīng)口進(jìn)鏡可抵達(dá)回腸中下段，部分可達(dá)末端回腸。它具有視野廣、圖像清晰、可對(duì)全小腸進(jìn)行檢查的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具有活檢功能，還可隨意控制移動(dòng)方向，是小腸出血疾病理想的檢查和治療手段之一。該檢查是一項(xiàng)侵入性檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，檢查過程耗時(shí)、費(fèi)力，病人耐受性相對(duì)較差，操作過程及鏡下治療對(duì)檢查者技術(shù)要求較高，檢查費(fèi)用也相對(duì)昂貴，因此其在小腸疾病診斷流程中的位置尚值得商榷。