一項(xiàng)納入809例患者的國(guó)際隨機(jī)研究顯示，在QRS間期<130毫秒的嚴(yán)重心力衰竭患者中，接受心臟再同步治療（CRT）者的心血管死亡率比未接受該治療者增加1倍以上。這項(xiàng)研究同時(shí)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上【N. Engl. J. Med. 2013】

    蘇黎世大學(xué)的Johannes Holzmeister博士在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上報(bào)告稱，啟動(dòng)心臟再同步治療功能的患者在主要療效終點(diǎn)（全因死亡或首次因心力衰竭加重而住院）方面并未顯示出優(yōu)于關(guān)閉心臟再同步治療功能的患者。不僅如此，在平均19個(gè)月的隨訪過程中，啟動(dòng)心臟再同步治療功能組患者的全因死亡率比對(duì)照組升高了近5%（相對(duì)增加80%），心血管死亡率也升高了5%（相對(duì)增加1倍以上），差異均具有顯著性。

    印第安納大學(xué)的電生理專家Douglas P. Zipes博士評(píng)論指出：“這是對(duì)‘心臟再同步治療用于QRS僅輕度延長(zhǎng)的患者’這一做法的致命一擊。”

    美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的現(xiàn)行建議【2013 ACCF/AHA 心力衰竭管理指南】?jī)H明確支持對(duì)QRS間期≥150毫秒的心力衰竭患者實(shí)施心臟再同步治療，并聲稱心臟再同步治療對(duì)于紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA） Ⅱ--Ⅳ級(jí)心力衰竭、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）和QRS間期介于120--149毫秒的患者可能有用。ESC的建議則更加寬松，推薦將心臟再同步治療用于竇性心律、QRS間期≥120毫秒、QRS波呈現(xiàn)LBBB形態(tài)、射血分?jǐn)?shù)≥35%且預(yù)期可保持良好功能狀態(tài)超過1年的患者【2012 ESC:急慢性心力衰竭的診斷與治療指南】。

    ESC還建議，對(duì)于QRS間期≥150毫秒的患者，無論其QRS形態(tài)如何，都應(yīng)當(dāng)考慮實(shí)施心臟再同步治療。

    似乎已經(jīng)有很多QRS間期較短的患者接受了心臟再同步治療治療。Holzmeister博士在報(bào)告中引用了2008--2009年歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）對(duì)全歐洲心臟再同步治療患者的調(diào)查數(shù)據(jù)：在使用心臟再同步治療裝置的歐洲患者中，9%的QRS間期<120毫秒，另有10%的QRS間期介于120--129毫秒【Eur. Heart J. 2009;30:2450-60】。

    英國(guó)赫爾大學(xué)的心力衰竭專家John G.F. Cleland博士評(píng)論指出，有相當(dāng)多的QRS間期介于120--129毫秒的患者仍在接受心臟再同步治療治療，而數(shù)據(jù)提示該治療應(yīng)當(dāng)被視為“最后的手段”.盡管當(dāng)前的學(xué)會(huì)建議支持對(duì)經(jīng)過選擇的QRS間期介于120--149毫秒的心力衰竭患者實(shí)施心臟再同步治療，但很多專家認(rèn)為需要為這一領(lǐng)域設(shè)定新的QRS標(biāo)準(zhǔn)。

    “我認(rèn)為心臟再同步治療置入術(shù)的切點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是150毫秒。”約翰霍普金斯大學(xué)的電生理專家Gordon F. Tomaselli博士在接受采訪時(shí)指出：“QRS間期不足150毫秒的患者，尤其是在沒有左束支傳導(dǎo)阻滯的情況下，很可能不應(yīng)當(dāng)接受心臟再同步治療，除非還存在其他的特殊情況。”

    德國(guó)柏林Charitè醫(yī)院的Stefan D. Anker博士評(píng)論指出：“上述結(jié)果進(jìn)一步表明，我們不應(yīng)當(dāng)對(duì)QRS間期<130毫秒的心力衰竭患者使用心臟再同步治療裝置。我認(rèn)為對(duì)QRS間期介于130--149毫秒的患者使用心臟再同步治療仍存在不確定性，還需要更多來自試驗(yàn)的療效和安全性證據(jù)。只有對(duì)QRS間期≥150毫秒的患者是明確應(yīng)當(dāng)使用心臟再同步治療的，可顯著降低死亡率。”

    超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下心臟再同步治療（Echo心臟再同步治療）研究將809例QRS間期<130毫秒、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%且符合左心室不同步超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分組。所有患者均置入了心臟再同步治療裝置，其中404例患者的裝置處于開動(dòng)狀態(tài)。這項(xiàng)研究從2008年8月份開始，招募工作截止于2013年3月13日，停止招募的原因是該治療無益和可能有害。

    截至停止招募時(shí)，心臟再同步治療裝置開動(dòng)組和關(guān)閉組分別有9%和4%的患者發(fā)生了心血管死亡。

    Echo心臟再同步治療試驗(yàn)由百多力和GE Healthcare資助。Holzmeister博士報(bào)告稱擔(dān)任了百多力的顧問。Zipes博士報(bào)告稱擔(dān)任了衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的顧問，并且是Insight Telehealth的共同所有人。Anker博士承認(rèn)接受了圣裘德、雅培血管和多家其他公司的酬金。Tomaselli博士報(bào)告稱無相關(guān)利益沖突。
 

    專家點(diǎn)評(píng)：Echo心臟再同步治療證實(shí)了心臟再同步治療的危險(xiǎn)性

    Echo心臟再同步治療的結(jié)果與我們近期針對(duì)5項(xiàng)由美敦力資助的試驗(yàn)中3,782例接受心臟再同步治療治療的心力衰竭患者的meta分析結(jié)果非常一致。結(jié)果顯示，QRS間期是心臟再同步治療對(duì)并發(fā)癥和死亡率影響的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。

    這項(xiàng)meta分析的結(jié)果證實(shí)，心臟再同步治療對(duì)有輕--重度心力衰竭癥狀、竇性心律且QRS間期≥140毫秒的患者是有益的，對(duì)于這些患者而言，心臟再同步治療是標(biāo)準(zhǔn)治療。結(jié)果還顯示，在QRS間期縮短至140毫秒以下后，心臟再同步治療的獲益減少。QRS間期介于130--139毫秒的患者屬于一個(gè)灰色地帶。假如他們需要除顫器，置入心臟再同步治療裝置是有意義的，但是假如不打算置入任何裝置，那么繼續(xù)嘗試藥物治療很可能是比心臟再同步治療更好的選擇。

    我會(huì)避免對(duì)QRS間期<130毫秒的患者進(jìn)行心臟再同步治療，現(xiàn)在Echo心臟再同步治療的結(jié)果顯示出了心臟再同步治療對(duì)此類患者有害的證據(jù)。在QRS間期介于120--129毫秒的患者中，很多已開始使用心臟再同步治療裝置，盡管獲益的幾率很低。這可能是一種最后的治療手段，只有當(dāng)你用盡了所有其他辦法都不奏效時(shí)才能用它。

    這項(xiàng)meta分析還顯示出，QRS間期是心臟再同步治療結(jié)局的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素【Eur. Heart J. 2013】。QRS形態(tài)--不論是否有左束支傳導(dǎo)阻滯--并不是與QRS間期相關(guān)的顯著因素。Echo心臟再同步治療結(jié)果還顯示，超聲心動(dòng)圖用于診斷左心室不同步性時(shí)并不能識(shí)別出可從心臟再同步治療中獲益的窄QRS間期亞組患者。

    點(diǎn)評(píng)專家John G.F. Cleland博士是英國(guó)赫爾大學(xué)的內(nèi)科學(xué)教授。他擔(dān)任了百多力、圣裘德和美敦力的顧問。