【PPT】合理使用抗生素(楊湛)-再讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：iamsuper9777
資源分類：藥物 - 臨床藥學(xué)
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上傳日期：2013-05-03 13:33:31

再讀 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 楊 湛 廣州市第八人民醫(yī)院 “指導(dǎo)原則”制定背景 抗菌藥物合理使用問題是全世界普遍關(guān)注的問題?？咕幬锱R床應(yīng)用近70年來給人類防止感染性疾病帶來了很大的益處， 抗菌藥物在使用過程中存在病原微生物產(chǎn)生耐藥性、毒副作用、過敏反應(yīng)等一系列問題。 在藥品的研發(fā)過程中，具有抗菌活性的藥物資源也相當(dāng)有限，一個(gè)可以在臨床上市使用的抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用在10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要兩年。 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)合理使用、安全使用對于提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有十分重要的意義。 抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面： 無指征的預(yù)防用藥， 無指征的治療用藥， 抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤， 給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。 衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司2004年285號令頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，其主要目的是提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用 。 “指導(dǎo)原則”包括四部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 “指導(dǎo)原則”中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵守； 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療供參考； 對抗菌藥物應(yīng)用的管理應(yīng)遵循。 主要解讀： 第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 一、抗菌藥物實(shí)行分級管理 分級原則 非限制使用 經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物 限制使用 這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性 特殊使用 不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)， 以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物； 新上市的抗菌藥物； 療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不 優(yōu)于現(xiàn)用藥物者； 藥品價(jià)格昂貴 目前對非限制、限制和特殊使用未作界定，由各地方或單位依自身情況劃分。 二、病原微生物檢測 要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)。各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 三級醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評價(jià)檢查 二級醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 病原微生物檢測不但為選定抗菌藥物提供依據(jù)，而且結(jié)合病人自身反應(yīng)可細(xì)化藥物選擇，如：判斷細(xì)菌屬于分裂增殖期的話，使用beta內(nèi)酰胺類藥物更合適。 治療中仍然需要進(jìn)行病原微生物檢測或基本臨床檢查。由受感染的部位采集的樣本能協(xié)助臨床醫(yī)生判斷病程，也有助于檢測出重復(fù)感染，或判斷耐藥性的發(fā)展。 三、管理與督查 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合自身機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則” 建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識調(diào)查以及本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥趨勢分析 加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì) 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用 抗菌藥物治療性應(yīng)用 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用 合理給藥方案的制定原則 一、抗菌藥物治療性應(yīng)用 診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定 品種選擇 給藥劑量 給藥途徑 給藥次數(shù) 療程 聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確指征 品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗 菌藥物 給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限） 單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限) 抗生素藥物分類（按功能） 繁殖期殺菌劑 靜止期殺菌劑 快速抑菌劑 慢速抑菌劑 青霉素類，頭孢 氨基糖 四環(huán)素類， 磺胺藥 菌素類，?-內(nèi)酰 甙類， 氯霉素， 類，環(huán)絲 胺酶抑制劑，單 多粘菌 大環(huán)內(nèi)酯 氨酸等 環(huán)類，頭霉素類 素類 類，林可 衍生物，青酶烯 霉素類等 類，頭孢烯類， 磷霉素，多肽類 口服制劑吸收率>80%的藥： 阿莫西林，頭孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V 氟喹諾酮，甲硝唑，復(fù)方四環(huán)素，復(fù)方新諾明 易通過血腦屏障的藥： 磺胺類，青霉素，頭孢呋辛，氨曲南，林可霉素， 磷霉素，萬古霉素，甲硝唑，氟喹諾酮類 易穿透細(xì)胞膜的藥： 氟喹諾酮，異煙肼，吡嗪酰胺 胃腸濃度高 氨基糖甙類 骨組織濃度高 氯霉素，林可霉素，頭孢孟多酯 肝膽汁中濃度高 哌拉西林，頭孢派酮 尿液濃度高 哌拉西林，頭孢呋辛， 頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢噻肟， 氟喹諾酮類，氨基甙類，萬古霉 素，氟康唑等 頭孢菌素類抗生素 給藥途徑 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。 重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。 給藥次數(shù):應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合 療程:一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 不建議抗菌藥物多聯(lián)使用，如確需使用，藥量要適當(dāng)調(diào)整，并考慮合理性。 如：頭孢他啶+克林霉素，屬于殺菌藥與抑菌藥合用，療效反而降低；依替米星+頭孢他啶，兩藥都對腎功能有影響，合用有腎毒性。 僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥 (1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 (2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 (3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 (4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 (5)由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 對輕度與局部感染患者:首先選用非限制使用抗菌藥物； 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí),可選用限制使用抗菌藥物 特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制 二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 預(yù)防一或二種特定病原體 一段時(shí)間內(nèi)，不能長期 原發(fā)疾病可治愈，不能治愈或緩解（免疫缺陷者）不用 不用于病毒感染、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤等 外科手術(shù)預(yù)防用藥 目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或 污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生 的全身性感染。 基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能， 決定是否預(yù)防用藥 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。 僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 三.特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 基本原則： 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用抗菌藥物 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法 腎功能減退用藥 不減量 大環(huán)內(nèi)酯、利福平、克林霉素、多西環(huán)素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、氯霉素、兩性霉素-B、甲硝唑、伊曲康唑、頭孢哌酮、頭孢曲松 需減量 青霉素、碳青酶烯、喹諾酮、三代頭孢 避免 氨基糖苷、糖肽類 不用 四環(huán)素 肝功能減退的藥物應(yīng)用 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性-紅霉素、林可霉素、克林霉素 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)-氯霉素、利福平、紅霉素酯化物 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除-青霉素類、頭孢類 藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量-氨基糖苷 不需減量－青霉素、糖肽、喹諾酮、頭孢他啶 慎用－合成青霉素、頭孢、紅霉素、甲硝唑、伊曲康唑 避免－四環(huán)素類、氯霉素、兩性-B、紅霉素酯化物 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，正常治療量的2/3～1/2。 宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素類、 頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物 應(yīng)盡可能避免使用 氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素 有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，比如根據(jù)血藥濃度監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整劑量。 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

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