1、臨床特點

 

　　Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)取決皮質(zhì)醇、ACTH和其它腎上腺皮質(zhì)激素異常分泌的水平，不同類型之間臨床表現(xiàn)差異較大，典型臨床表現(xiàn)有高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、多毛、痤瘡和多血質(zhì)，女性可出現(xiàn)月經(jīng)稀少，男女都有**減退；部分患者出現(xiàn)糖耐量異?；蚶^發(fā)性糖尿病。

 

　　患者常有結(jié)膜水腫，約6％的Cushing綜合癥患者有輕度突眼，可能由于眶后脂肪沉積引起。異位ACTH綜合癥患者因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH、β-LPH和N-POMC等，可有明顯的皮膚色素沉著，具有鑒別意義。

 

　　2、輔助檢查

 

　?。?）紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量升高：大量皮質(zhì)醇使白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，但促進淋巴細胞凋亡，使得淋巴細胞和嗜酸性粒細胞再分布，這兩種細胞在外周血中的絕對值和白細胞分類中的百分率均減少。

 

　　（2）血液高凝狀態(tài)：可能與紅細胞增多、血管內(nèi)皮細胞代謝增強、血液中Ⅷ因子及VWF濃度升高，易形成血栓等因素有關(guān)。

 

　?。?）尿17-OH，17-KS、游離皮質(zhì)醇（UFC）測定：24小時UFC測定被廣泛用于Cushing綜合征的篩查。正常情況下，人體約有10％的皮質(zhì)醇處于非結(jié)合狀態(tài)，具有生物活性。正常游離皮質(zhì)醇可通過腎小球濾過，大部分在腎小管被重吸收，而通過腎臟的排泄量較恒定。當血中過量的皮質(zhì)醇使循環(huán)皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白處于飽和狀態(tài)時，尿中游離皮質(zhì)醇的排泄量即增加。RIA測定24小時UFC可反應(yīng)機體的皮質(zhì)醇分泌狀態(tài)，其升高程度與Cushing綜合征病情平行。正常上限波動范圍為220～330nmol/24h（80～120μg/24h）。當排泄量超過304nmol/24h（110μg/24h）即可判斷為升高?？赏ㄟ^測定尿肌酐排泄率來判斷標本是否收集完全，從而排除假陰性結(jié)果。

 

　?。?）血、唾液皮質(zhì)醇的測定及其晝夜節(jié)律變化：采血測定皮質(zhì)醇濃度是確診Cushing綜合征的較簡便方法，正常人基礎(chǔ)值正常，皮質(zhì)醇晝夜分泌節(jié)律正常。由于皮質(zhì)醇呈脈沖式分泌，而且皮質(zhì)醇水平極易受情緒、靜脈穿刺是否順利等因素影響，所以單次血皮質(zhì)醇的測定對Cushing綜合征診斷價值有限。唾液中皮質(zhì)醇的濃度與血游離皮質(zhì)醇平行，且不受唾液分泌量的影響，故測定午夜0∶00（谷）和早上8∶00（峰）唾液中皮質(zhì)醇濃度也可以用于Cushing綜合征的診斷。午夜唾液皮質(zhì)醇濃度增高，結(jié)合24小時UFC排泄增加，其診斷Cushing綜合征敏感性可達100％。

 

　　（5）血ACTH測定：腎上腺皮質(zhì)腫瘤不論良性還是惡性，其血ACTH水平均低于正常低限，因腎上腺腫瘤自主分泌的大量皮質(zhì)醇，嚴重地抑制了垂體ACTH的分泌。ACTH依賴性的Cushing病及異位ACTH綜合癥患者血ACTH水平均有不同程度的升高。

 

　?。?）小劑量**抑制試驗（LDDST）

 

　　1）標準小劑量**抑制試驗  正常人在應(yīng)用標準**抑制的第二天，尿17-OHCS下降至6.9μmol/24h（2.5mg/24h）或以下，UFC下降至27nmol/24h（10μg/24h）以下。Cushing綜合征者此項檢查不被抑制。

 

　　2）午夜小劑量**抑制試驗  午夜**1mg抑制后測定血皮質(zhì)醇水平被抑制到140nmol／L（5μg/d1）以下，則可排除Cushing綜合征。

 

　?。?）CRH興奮試驗：垂體性Cushing病患者在靜脈推注羊CRH1-41 100IU或1IU/Kg體重后血ACTH 及皮質(zhì)醇水平均顯著上升，上升幅度比正常人還高，而多數(shù)異位ACTH綜合癥患者無反應(yīng)。本試驗對這兩種ACTH依賴性Cushing綜合征的鑒別診斷有重要價值。

 

　?。?）靜脈導管分段取血測ACTH或ACTH相關(guān)肽：對異位ACTH綜合征和垂體性Cushing病的鑒別及對異位ACTH分泌瘤的定位有意義。如將導管插入垂體的引流靜脈——雙側(cè)巖下靜脈，雙側(cè)同時取血或靜脈注射CRH后雙側(cè)同時取血測ACTH，對垂體ACTH瘤的識別定位(確定腫瘤在左側(cè)還是右側(cè))有重要意義。

 

　　（9）影像學檢查有益于鑒別病因和腫瘤定位：1) 首先應(yīng)確定腎上腺是否存在腫瘤。目前腎上腺CT及B型超聲檢查已為首選；2) 腎上腺放射性核素131I-膽固醇掃描對區(qū)別雙側(cè)腎上腺增生還是單側(cè)腎上腺腫瘤有益；3) 蝶鞍CT冠狀位、薄層、矢狀位及冠狀位重建及造影劑加強等方法，可以提高垂體微腺瘤的發(fā)現(xiàn)率。目前分辨率最好的CT的微腺瘤發(fā)現(xiàn)率為60%；4) 蝶鞍磁共振(MRI)檢查優(yōu)于CT。為發(fā)現(xiàn)異位ACTH分泌瘤，胸腺應(yīng)列入常規(guī)；5) 如有可疑，應(yīng)進一步做體層或胸部CT。位于胸部的異位ACTH分泌瘤約占異位ACTH綜合征的60%。其他應(yīng)注意的部位是胰腺、肝、腎上腺、性腺等，但異位ACTH瘤的原發(fā)部位遠不止這些，應(yīng)結(jié)合臨床決定檢查部位；6) 為了解患者骨質(zhì)疏松的情況，應(yīng)作腰椎和肋骨等X線檢查。如為惡性的腎上腺腫瘤或異位ACTH分泌瘤，還應(yīng)注意是否有其他臟器的轉(zhuǎn)移。

 

　　3、鑒別診斷

 

　　（1）抑郁癥：呈易激惹性格，表現(xiàn)為精神運動障礙和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。典型表現(xiàn)為厭食、體重減輕，嚴重者可出現(xiàn)極度消瘦并引起電解質(zhì)紊亂。少數(shù)表現(xiàn)為進食增多、體重增加、**下降、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，血皮質(zhì)醇升高，尿17-OHCS、UFC排泄量增加；皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失；小劑量**抑制試驗已可無反應(yīng)。

 

　?。?）乙醇相關(guān)性Cushing綜合征（alcohol-related Cushing syndrome）：本征少見，高皮質(zhì)醇血癥與乙醇是否有直接關(guān)系尚不清楚?；颊呖捎袧M月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖及皮膚變薄等Cushing綜合征樣特征性改變?；颊叱Ｓ懈喂δ苁軗p、酒精性肝病的表現(xiàn)。本征實驗室檢查的特點是：①血皮質(zhì)醇濃度升高、24小時尿17-OHCS、UFC排泄增多，且不被小劑量**抑制；②皮質(zhì)醇分泌缺乏正常的晝夜節(jié)律；③戒酒后5天內(nèi)午夜入睡時血皮質(zhì)醇濃度降至正常水平或測不到能排除Cushing綜合征。Coiro報告，用DDAVP聯(lián)合合成生長激素釋放肽（hexarelin，HEX）試檢測血ACTH、皮質(zhì)醇變化可鑒別Cushing綜合征與酗酒引起的假性Cushing綜合征，Cushing綜合癥患者血ACTH、皮質(zhì)醇水平明顯升高，而乙醇相關(guān)性Cushing綜合征無改變。