【DOC】最新醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(二級(jí)醫(yī)院)-二甲醫(yī)院評(píng)審 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：周開門
資源分類：醫(yī)院管理 - 標(biāo)準(zhǔn)
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上傳日期：2012-04-06 21:32:56

最新醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(二級(jí)醫(yī)院)-二甲醫(yī)院評(píng)審.doc 醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書 （二級(jí)醫(yī)院） 　　　　　　　醫(yī)院名稱______________________ 　　　　　　　執(zhí)業(yè)許可證號(hào)_______________________ 　　　　　　　醫(yī)院地址______________________ 　　　　　　　郵政編碼______________________ 　 　 南通市衛(wèi)生局 　　　　　填表說明： 1、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)院填寫。 2、申請(qǐng)書內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申請(qǐng)書中凡屬年統(tǒng)計(jì)資料，如無特別說明以前1年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 4、凡表中注有：有、無、是、否等，請(qǐng)?jiān)谒x目標(biāo)上打鉤。 5、人員編制以當(dāng)年實(shí)際人員編制數(shù)為準(zhǔn)。 6、編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的床位數(shù)）與實(shí)際開放床位數(shù)不一致時(shí)取高值。 7、所填統(tǒng)計(jì)數(shù)字、資料，請(qǐng)各單位保留原始資料，以備審查。 醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書 醫(yī)院名稱（簽章）_________________ 隸屬關(guān)系__________________ 醫(yī)院地址_________________________ 郵政編碼__________________ 醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼_____________________ 執(zhí)業(yè)許可證號(hào)______________ 醫(yī)院類別_________________________ 醫(yī)院性質(zhì)__________________ 醫(yī)院原等級(jí)_______________________ 初評(píng)時(shí)間__________________ 調(diào)研評(píng)估時(shí)間_____________________ 擬申報(bào)等次________________ 醫(yī)院電話______________傳真_____________ E-mail_______________ 醫(yī)院院長______________辦公電話____________手機(jī)_______________ 　　　 根據(jù)《江蘇省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，我院經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評(píng)估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實(shí)可靠，絕無虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查與考核，特申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)院等次評(píng)審。 　　　醫(yī)院院長（簽名）： 申報(bào)日期： 　　　聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 市評(píng)審委員會(huì)辦公室意見：1、同意受理，2、不同意受理。 　　　　不同意受理的原因：1、資料不全；2、無自評(píng)報(bào)告或自評(píng)不合格；3、周期內(nèi)復(fù)核評(píng)價(jià)不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年；5、材料不真實(shí)；6、撤銷原等次或評(píng)審結(jié)論不合格未滿3年。 　　　　　　 　　　　　　評(píng)審委員會(huì)辦公室蓋章： 年 月 日 　　　　　　 　A、基本情況 一、床位設(shè)置 　　　編制總床位________張，實(shí)際開放床位__________張； 　　　急診觀察床位______張，應(yīng)急時(shí)可增加床位______張； 　　　特需服務(wù)床位______張，其他床位______________張。 二、建筑設(shè)施 　　　醫(yī)院占地面積________㎡，建筑總面積________㎡； 　　　業(yè)務(wù)用房面積________㎡，其中： 　　　　　　門診用房建筑面積________㎡， 　　　　　　住院用房建筑面積________㎡， 　　　　　　平均每床建筑面積________㎡， 　　　　　　平均每床凈使用面積______㎡。 三、人員配置 （一）員工總數(shù)______人，床位與員工比______，床位與護(hù)士比______， 實(shí)際開放床位與護(hù)士比______。 （二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)________人，衛(wèi)技人員占員工總數(shù)______%。 　　　1、醫(yī)師________人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可________人； 　　　2、護(hù)理人員________人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可________人； 　　　3、醫(yī)技人員：⑴檢驗(yàn)人員________人，⑵放射人員________人， 　　　　　　　　　　　?、撬巹┤藛T________人，⑷其他醫(yī)技人員______人；（三）其他專業(yè)技術(shù)人員________人，其中： 　　　1、 ________人， 　　　2、 ________人。 （四）管理人員______人，其中：業(yè)務(wù)管理_____人，行政管理_____人。 （五）工勤人員______人（社會(huì)化服務(wù)：是、否，全部、部分）。 （六）衛(wèi)技人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)： 類別 主任醫(yī)、護(hù)、技師 副主任醫(yī)、護(hù)、技師 主治醫(yī)、護(hù)、技師 醫(yī)、護(hù)、技師 醫(yī)、護(hù)、技士 合計(jì)數(shù) 占衛(wèi)技人員總數(shù)比重% 每張床占有數(shù) 醫(yī)師數(shù) 護(hù)理人員數(shù) 醫(yī)技人員數(shù) 合計(jì)數(shù) 占衛(wèi)技人員總數(shù)比重% 　　　床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開放床位最高值。 四、科室設(shè)置 （一）職能科室設(shè)置情況 科室 主任 性別 年齡 職稱 學(xué)歷 任現(xiàn)職年限 科室人數(shù) 備注 （二）一級(jí)臨床科室設(shè)置 科室 主任 性別 年齡 職稱 學(xué)歷 任現(xiàn)職年限 科室人數(shù) 床位 （三）醫(yī)技科室設(shè)置 科室 主任 性別 年齡 職稱 學(xué)歷 任現(xiàn)職年限 科室人數(shù) 備注 （四）其他科室設(shè)置 科室 主任 性別 年齡 職稱 學(xué)歷 任現(xiàn)職年限 科室人數(shù) 備注 五、市、縣（市）重點(diǎn)?？魄闆r 重點(diǎn)?？泼Q 市級(jí)/縣（市）級(jí) 評(píng)審時(shí)間 備注 六、領(lǐng)導(dǎo)班子情況 姓名 性別 年齡 專業(yè) 職稱 職務(wù) 學(xué)歷 任現(xiàn)職年限 分管 七、科研與教學(xué)（評(píng)審前3年） （一）教學(xué)醫(yī)院，是、否。 　　　　接受實(shí)習(xí)生(進(jìn)修生)情況（可另行列表） 院校(單位)名稱 系（專業(yè)） 本、?？?、中專 人數(shù) 年份 （二）舉辦市級(jí)（含市級(jí)）培訓(xùn)班情況（可另行列表） 培訓(xùn)班名稱 時(shí)間 市、省、國家級(jí) 人數(shù) 備注 （三）科研獲獎(jiǎng)情況（可另行列表） 課題名稱 研究起止時(shí)間 獲獎(jiǎng)是否 頒獎(jiǎng)單位 獎(jiǎng)項(xiàng)名稱 （四）論文發(fā)表情況（可另行列表） 論文名稱 雜志名稱 年份、期號(hào) 第一作者 是否核心期刊 八、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況（評(píng)審前1年） （一）總收入________萬元（不含財(cái)政撥款），藥品收入占______%； 　　　　其中：住院收入_______萬元，平均每病人住院費(fèi)用________元； 門診收入_______萬元，平均每門診人次費(fèi)用________元。 　　　　財(cái)政撥款________萬元。 （二）總支出_______萬元，人員經(jīng)費(fèi)占_____%，人才培訓(xùn)_______萬元。 九、大型設(shè)備配置 （一）10萬元～50萬元醫(yī)療設(shè)備________臺(tái)，共________萬元； （二）50萬元～100萬元醫(yī)療設(shè)備________臺(tái)，共________萬元； （三）100萬元以上醫(yī)療設(shè)備________臺(tái)，共________萬元； （四）評(píng)審周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備添置________臺(tái)，共________萬元。 十、工作情況

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