【DOC】各科病歷書寫范文(免費完整版) - 醫(yī)學資源下載
資源作者：xiaoyang886
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上傳日期：2012-03-29 15:52:47

【doc】各科病歷書寫范文(免費完整版) 各科病歷書寫范文 ----病案書寫 病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。 ----第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點 1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。 【doc】各科病歷書寫范文(免費完整版) 2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。 【doc】各科病歷書寫范文(免費完整版)

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