1 對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)分層

 

　　最早臨床根據(jù)LOWN等提出的分級(jí)法對(duì)室性早搏進(jìn)行了危險(xiǎn)分層，將室早分為五級(jí)。0級(jí)：無(wú)室性早搏；1級(jí)：偶有單發(fā)室性早搏（1/min或＜30／h＝；2級(jí)：頻發(fā)室性早搏（＞1／min或＞30／h）；3級(jí)：多源性室性早搏；4級(jí)：A、2個(gè)連發(fā)室性早搏；B、3個(gè)或以上連發(fā)室性早搏：5級(jí)：伴有RONT現(xiàn)象的室性早搏。早搏的級(jí)數(shù)愈高表明發(fā)生室速的可能性就愈大。

 

　　實(shí)際上，早期的Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度的分層過(guò)多強(qiáng)調(diào)了室性早搏本身的情況，而忽略了病人的基礎(chǔ)病變及心臟的情況，結(jié)果導(dǎo)致臨床上對(duì)室性早搏的過(guò)度治療，造成臨床醫(yī)療實(shí)踐的混亂。例如，對(duì)于一個(gè)無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功能良好，家族中無(wú)猝死病例，單純有頻發(fā)室早，甚至短陣室速的患者，其預(yù)后是好的，猝死的危險(xiǎn)極低，如果患者癥狀不明顯或?qū)ζ渖罟ぷ鳑](méi)有明顯影響，并不需要給予特殊的抗心律失常治療。只有對(duì)那些心律失常所帶來(lái)的癥狀不能耐受時(shí)，才考慮給予適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬镏委煟淠康氖强刂瓢Y狀，而非預(yù)防猝死。

 

　　目前主要根據(jù)室性心律失常的預(yù)后意義和有無(wú)導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)分類(lèi)室性心律失常，從而制定相應(yīng)的治療策略。通常分為三大類(lèi)：良性室性心律失常（指無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速）、有預(yù)后意義的室性心律失常（指有器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速）及惡性室性心律失常（指有血液動(dòng)力學(xué)障礙后果的持續(xù)室速和室顫）。預(yù)測(cè)惡性心律失常的指標(biāo)有：左室射血分?jǐn)?shù)、心室晚電位、心律變異性、QT離散度和壓力反射敏感性等。

 

　　2 惡性室性心律失常的治療策略

 

　　根據(jù)大量的臨床試驗(yàn)表明，惡性室性心律失常患者應(yīng)首選ICD，抗心律失常藥物的療效總的來(lái)說(shuō)不可靠。Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物，不改善病人預(yù)后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病的室性心律失常病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物即β受體阻滯劑，可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和總死亡率，是惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物；Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)所有原因所致死亡率的降低不顯著。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，胺碘酮是β受體阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死危險(xiǎn)的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受ICD惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防藥物，或與ICD聯(lián)合使用。對(duì)心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可選用索他洛爾；Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物，維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道的室速。

 

　　有2種原發(fā)性心電紊亂性疾病：先天性長(zhǎng)QT間期綜合征和Brugada綜合征，也可發(fā)生惡性室性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫：這些患者心臟結(jié)構(gòu)多未能發(fā)現(xiàn)明顯異常，但多數(shù)患者有明確的家族成員猝死史，心電圖有較特征性的改變。先天性長(zhǎng)QT間期綜合癥患者應(yīng)使用病人可耐受的足夠劑量的β受體阻滯劑，或起搏器與β受體阻滯劑聯(lián)合使用，或在某些類(lèi)型的先天性長(zhǎng)QT間期綜合癥患者使用普羅帕酮。Brugada綜合癥患者的室顫ICD應(yīng)作為首選，藥物治療不可靠。

 

　　3 惡性室性心律失常的急診治療

 

　　3.1 單形性室速

 

　　患者意識(shí)喪失或出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，尤其對(duì)缺血性心臟病患者應(yīng)當(dāng)采取同步直流電復(fù)律（200～300J），盡早轉(zhuǎn)復(fù)室速。如果患者清醒可給予鎮(zhèn)靜藥物。室速對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大時(shí)可先給利多卡因2～3mg／kg彈丸注射，急性心肌梗死后的室速可能對(duì)其反應(yīng)好。靜脈使用普魯卡因酰胺10～15 mg／kg，以50～100mg／min的速度給藥，效果可能更佳，但是國(guó)內(nèi)目前已較少使用此藥。靜脈胺碘酮即時(shí)終止持續(xù)性室速并不理想，但可減慢室速的頻率而減輕由于室速頻率過(guò)快導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙和可能反復(fù)電擊的次數(shù)。通常首次負(fù)荷劑量為1.5－2.5mg/kg，稀釋后于10 min內(nèi)緩慢靜脈注入，血壓許可和必要時(shí)可重復(fù)，直到總量達(dá)9 mg/kg。維持量從1.0－1.5mg/min靜點(diǎn)6h，根據(jù)病情逐步減至0.5 mg／min維持靜點(diǎn)。24h靜脈總量可達(dá)20m／kg。見(jiàn)效時(shí)應(yīng)同時(shí)開(kāi)始口服制劑。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大時(shí)，胺碘酮可用快速負(fù)荷法，口服0.2 mg，1／2h，總量達(dá)1～1.2mg／d，如連用3d仍無(wú)效可停用。如見(jiàn)效即改為0.2mg，2／d，7～10d后改為0.2mg/日。電擊成功復(fù)律后亦應(yīng)選用胺碘酮，口服負(fù)荷法維持。

 

　　索他洛爾不宜用于有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，又需快速足量用藥的患者。應(yīng)用時(shí)應(yīng)逐漸加量，每日總量宜小于320 mg，以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。

 

　　藥物治療無(wú)效時(shí)亦可考慮心室**超速抑制終止室速。

 

　　當(dāng)采取以上緊急措施的同時(shí)，切記應(yīng)除外其他引起室速的原因：酸中毒，低氧，電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀、低鎂的糾正），藥物的影響等因素。如不糾正上述相關(guān)的因素，室速可能較難控制，甚或發(fā)生嚴(yán)重的后果。

 

　　3.2 長(zhǎng)QT間期引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速

 

　　先天性長(zhǎng)QT間期綜合癥患者在受交感神經(jīng)**下，如體力活動(dòng)，精神緊張，受驚嚇等情況下可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。很多患者多次因尖端扭轉(zhuǎn)型室速引起的血液動(dòng)力學(xué)障礙暈厥，但很多患者尖端扭轉(zhuǎn)型室速自行轉(zhuǎn)復(fù)沒(méi)有進(jìn)展為室顫，而幸免于猝死。有些患者尖端扭轉(zhuǎn)型室速會(huì)蛻變?yōu)槭翌?，?dǎo)致猝死。其主要治療是足量的β受體阻滯劑，如心得安3～5 mg／kg．有些患者同時(shí)合并心動(dòng)過(guò)緩，需要置入起搏器。對(duì)于足量的β受體阻滯劑基礎(chǔ)上仍有暈厥發(fā)作者可考慮左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。ICD雖然對(duì)猝死的預(yù)防有益，但是如果患者室速室顫發(fā)作頻繁，ICD的治療不僅會(huì)給患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能還會(huì)給患者帶來(lái)很大的精神負(fù)擔(dān)?；颊邞?yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神**，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類(lèi)藥物。