為何溶栓？

對于STEMI患者時間非常重要，因?yàn)樾募】側(cè)毖獣r間決定STEMI的心肌梗死面積和預(yù)后，若能及時有效的救治，能維持患者較高的生活和工作質(zhì)量。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）雖然是恢復(fù)心肌再灌注的有效方法，但受醫(yī)療條件、地理位置及技術(shù)能力的限制，難以推廣。且有研究報(bào)道，對STEMI發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。

STEMI救治中應(yīng)貫徹時間決定策略、條件決定方法的理念，因時、因地制宜，選擇合理的策略方法。若患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，如能在首次醫(yī)療接觸（FMC）后120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心并完成再灌注治療，則選擇轉(zhuǎn)出，且患者應(yīng)在就診后30min內(nèi)轉(zhuǎn)出。若FMC至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動脈（IRA）時間>120min則應(yīng)在FMC后30min內(nèi)開始溶栓。

適應(yīng)癥與禁忌癥

溶栓治療藥物

應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶）可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使血管再通率高，且對全身性纖溶活性影響較小。但應(yīng)用特異性纖溶酶溶栓必須在有效的抗凝及抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行。

（一）、早期抗凝治療

STEMI溶栓前應(yīng)在FMC10min內(nèi)完成肝素抗凝治療，臨床常用藥物為普通肝素和低分子肝素。在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素用法為即刻靜脈注射普通肝素4000U（50～70U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓過程中及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70s）。48h后可根據(jù)情況逐漸減量，換用低分子肝素，且溶栓后也必須抗凝。

（二）、早期抗栓治療

所有STEMI患者均應(yīng)該立即口服阿司匹林300mg（負(fù)荷量），繼以75～100mg，每日1次。有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受患者可替代應(yīng)用吲哚布芬，200mg（負(fù)荷量），繼以100mg，每日2次。

同時應(yīng)該盡早給予P2Y12受體抑制劑氯吡格雷300～600mg負(fù)荷量，以后75mg，每日1次；如年齡≥75歲，則使用氯吡格雷75mg，以后75mg，每日1次。對于缺血高危和存在氯吡格雷耐藥傾向的STEMI靜脈溶栓患者，如年齡＜75歲，可給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mg，每日2次。

（三）、溶栓藥物

按照對纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶、鏈激酶）和特異性纖溶酶原激活劑兩類。常見藥物用法用量見下表。

注：RhTNK?tPA為重組TNK組織型纖溶酶原激活劑

（四）、溶栓后藥物治療

1.抗血小板治療：STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，在阿司匹林基礎(chǔ)上給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，維持量75mg，1次/d。如年齡>75歲，則使用氯吡格雷75mg，維持量75mg，1次/d。

2.抗凝治療：普通肝素維持48h后改為依諾肝素皮下注射：＜75歲，1mg/kgQ12h可予8d；≥75歲，0.75mg/kgQ12h可予8d；肌酐清除率＜30mL/min，1mg/kgQd。

3.其他類藥物

除溶栓藥物外，還需對癥用藥、如劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑（嗎啡）、鉀通道開放藥、β受體阻滯劑等；還可使用調(diào)脂藥物、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等改善患者預(yù)后。常見藥物及適應(yīng)癥見下表。

參考文獻(xiàn)

[1] 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[J]. 中華心血管病雜志,2019,47(10):766-783. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?3758.2019.10.003.

[2] 馮英. 溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI與直接PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2021,19(10):1709-1711. DOI:10.12102/j.issn.1672-1349.2021.10.028.

[3] 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會,中國藥師協(xié)會. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南(第2版)[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2019,11(1):40-65. DOI:10.12037/YXQY.2019.01-07.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,等. ST段抬高型心肌梗死基層合理用藥指南[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(4):397-409. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210209-00151.

[5] 周世英,尼加提江·米孜,吐送江·吾斯曼,等. 急性心肌梗死溶栓治療在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用[J]. 中國保健營養(yǎng),2021,31(3):87.