是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關(guān)？
2019-03-11 15:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 當(dāng)實(shí)體腫瘤早期癥狀不典型時(shí)可以腎病綜合征（NS）癥狀而首發(fā)。但NS由多種病因引起，是以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。當(dāng)臨床遇到NS時(shí)，要根據(jù)臨床區(qū)分是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關(guān)。
腎病綜合征，診斷要厘清，悉心辨良惡，治療不放松。
腫瘤相關(guān)腎小球疾?。ㄓ址Q腫瘤相關(guān)性腎病綜合征）容易誤診和漏診，導(dǎo)致延遲治療。當(dāng)實(shí)體腫瘤早期癥狀不典型時(shí)可以腎病綜合征（NS）癥狀而首發(fā)。但NS由多種病因引起，是以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。當(dāng)臨床遇到NS時(shí)，要根據(jù)臨床區(qū)分是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關(guān)。否則，錯(cuò)莫大焉！
一、中年多事之秋，腎病癥狀之愁
患者，男，56歲，農(nóng)民。因“眼瞼及下肢浮腫伴尿中泡沫多半月”***就診，完善檢查發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥，以“腎病綜合征”收住入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙側(cè)下肢水腫，并發(fā)現(xiàn)尿中泡沫多，伴乏力，無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣短、少尿癥狀，無(wú)尿急、尿頻、尿痛或血尿表現(xiàn)，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、皮膚瘙癢、皮疹或皮膚瘀斑。
現(xiàn)病史支持NS診斷，50歲以上患者中，是腫瘤患者發(fā)病人群，患者極少出現(xiàn)明顯腫瘤特異的癥狀，但詳細(xì)詢問(wèn)病史，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)對(duì)腫瘤診斷的病史信息。
二、既往胃病多年，暗藏疾病風(fēng)險(xiǎn)
既往史：既往胃部不適感多年，未再意，未作特殊處理。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及其密切接觸史。無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。
胃部不適感會(huì)不會(huì)是個(gè)診斷陷阱？未再意和處理，病情未出現(xiàn)明顯變化，患者能耐受，又把我們墜入云里霧里！可以明確的是，臨床不能放過(guò)任何疑點(diǎn)，胃部輔助檢查，有助于明確到底怎么回事。
三、查找體檢線索，評(píng)估病史風(fēng)波
入院查體：T36.5°C，R22次/分，P84次/分，BP120/70mmHg。成年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，慢性病容，神志清，自主**，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，眼瞼浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇干燥，無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸部無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，腹壁柔軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢脛前壓陷性水腫，踝關(guān)節(jié)水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。
從體檢發(fā)現(xiàn)的體征來(lái)看，患者以浮腫為主要線索，上腹部壓痛，但未觸及包塊，推測(cè)可能是慢性胃炎或胃腸黏膜水腫、淤血等影響的表現(xiàn)，但是，對(duì)于50歲以上的發(fā)病人群，腫瘤因素不能輕易除外。
四、輔檢不能缺席，胃鏡露出蹤跡
輔助檢查：血常規(guī)：WBC:8.60×10^9/L N:64 % L37.2 % Hb:96g/L PLT124×10^9/L；血沉：32mm/h；肝腎功無(wú)異常，白蛋白26g/L,GLB:28g/L,血脂全套：甘油三酯3.40mmol/L,總膽固醇15.69mmol/L,低密度脂蛋白10.52mmol/L,脂蛋白B3.58g/L,脂蛋白（a）746.9mg/l;尿常規(guī)：Pro4+，潛血+，GLU(-),余（-）；24小時(shí)尿蛋白定量4.5g。心電圖：竇性心律。大致正常心電圖；胸部正位片：心肺（-）；雙腎B超：雙腎體積略增大。
入院后多次查大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部小彎側(cè)局部隆起，直徑約2.2cm，表面糜爛伴污穢物覆蓋，質(zhì)脆易出血，活檢病理診斷：胃竇部腺癌。請(qǐng)外科會(huì)診，轉(zhuǎn)外科行胃癌根治術(shù)。術(shù)后原來(lái)浮腫小時(shí)，尿蛋白逐漸消失。術(shù)后2月復(fù)查：尿常規(guī)未見(jiàn)異常。臨床最后診斷：胃腺癌；腫瘤相關(guān)性腎病綜合征。
五、腎病綜合征，原來(lái)胃癌是幫兇！
56歲患者因NS入院，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)胃癌，二者有何聯(lián)系？乍看是兩個(gè)風(fēng)馬牛不相及的兩個(gè)疾病。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)可知，兩個(gè)疾病實(shí)際上屬于惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病范疇。惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病臨床上有廣義和狹義之分。廣義的惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病是指由于腫瘤直接侵犯腎臟、免疫機(jī)制影響及高尿酸血癥、高鈣血癥等腫瘤代謝異常所引起的腎損害。狹義的惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病則是指由免疫機(jī)制所致的腎臟損害，又稱副腫瘤性腎小球病，以肺癌、胃癌、乳腺癌等最常見(jiàn)。本例顯然屬于后者。有資料顯示[1]：絕大多數(shù)為老年患者，在明確腎臟疾病時(shí)，患者極少出現(xiàn)明顯腫瘤特異性癥狀，但詳細(xì)詢問(wèn)病史，仍能夠發(fā)現(xiàn)對(duì)腫瘤診斷有意義的臨床表現(xiàn)，如NS診斷當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)腫瘤，仍因定期隨訪至少1年[1]，以策安全；一旦得到確診，應(yīng)盡早采取適當(dāng)?shù)拇胧┲委煂?shí)體腫瘤。
六、腫瘤相關(guān)性腎病綜合征，這個(gè)話題不輕松
腫瘤相關(guān)性腎病綜合征[2，3]，最早見(jiàn)于文獻(xiàn)的時(shí)間是1922年，Glloway首次描述了NS與腎外腫瘤的關(guān)系，提出“副腫瘤性腎小球病”或“腫瘤相關(guān)性腎小球病”的概念，發(fā)現(xiàn)此類疾病可隨腎外腫瘤的治療而好轉(zhuǎn)，并可隨腫瘤的復(fù)發(fā)而加重。1966年，Lee首次提出了“腫瘤相關(guān)性腎病”的概念，提出引起腎損害的腫瘤有血液腫瘤和實(shí)體腫瘤[3]。目前，其發(fā)病機(jī)制不是分清楚，尚缺乏流行病學(xué)資料和被廣泛接受的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?sub>[1]。一般認(rèn)為，腫瘤腎損害與腫瘤的直接侵害、免疫介導(dǎo)、代謝異常等有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)研究，腫瘤相關(guān)性腎病綜合征發(fā)病機(jī)制可能為：①抗腫瘤抗體引起腎損害；②抗中性粒細(xì)胞抗體參與（食道癌合并NS，與此有關(guān)）；③免疫調(diào)節(jié)失衡；④人群的易感性；⑤腫瘤抑制基因WT1的突變等有關(guān)。
臨床上，只要同時(shí)存在腫瘤與腎小球損害的依據(jù)并能排除其它原因引起的腎小球疾病，即可考慮腫瘤相關(guān)性腎病綜合征。近年來(lái)，以NS為首發(fā)的腫瘤,專業(yè)雜志中時(shí)有報(bào)道，除常見(jiàn)的腫瘤外，一些少見(jiàn)腫瘤也要引起重視：對(duì)于女性患者，臨床已有少見(jiàn)病滋養(yǎng)細(xì)胞瘤的報(bào)告[4]；對(duì)于男性患者，也有不被想到的前列腺癌的個(gè)案報(bào)告[5]。
腫瘤患者表現(xiàn)為NS，是否需要腎活檢仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者指出，只在規(guī)范治療腫瘤不能成功時(shí)才考慮腎活檢。不宜行腎活檢時(shí)，CD4T細(xì)胞/CD8T細(xì)胞比值上升（比值大于3.0）也強(qiáng)烈提示膜性腎病，有條件者檢查的醫(yī)院，可作這方面的檢測(cè)，指導(dǎo)診斷。
在所有診斷實(shí)體腫瘤患者人群中，腫瘤相關(guān)性NS患者病理中，仍以膜性腎病為主，文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤與腎病之間有一定的對(duì)應(yīng)組合：如實(shí)體癌——膜性腎?。换羝娼鸩 ⑿〔∽冃湍I病，等等。所以，對(duì)應(yīng)50歲以上患者，病理類型為膜性腎病，需常規(guī)篩查腫瘤，如超聲、CT、全消化道鋇餐、腫瘤標(biāo)志物，以免漏診，延誤治療。對(duì)于病理類型為微小病變型的老年和少年患者，需注意進(jìn)一步排除血液系統(tǒng)腫瘤。腫瘤相關(guān)性NS治療原則：以治療腫瘤為主，治療腎臟病為輔。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，有利于提高生命質(zhì)量，改善預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
[1]牛紅心，龍海波，周偉東.實(shí)體腫瘤相關(guān)腎小球病臨床特征分析.廣東醫(yī)學(xué)，2011,32（22）:2959-2961
[2]周薇，張俊霞，徐金升，等.惡性腫瘤相關(guān)性腎病綜合征12例臨床及病理分析.疑難病雜志，2013,12（2）:142-143
[3]喬春風(fēng)，袁五營(yíng)，劉淵東.肺癌相關(guān)性腎病綜合征2例并文獻(xiàn)分析.臨床醫(yī)學(xué)，2012,32（5）:201-201
[4]肖長(zhǎng)紀(jì)，趙靜，楊雋鈞，等.以腎病綜合征為首發(fā)臨床表現(xiàn)的胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤二例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華婦產(chǎn)科雜志，2015,50（8）:619-621
[5]以腎病綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的前列腺癌一例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2009,30（4）:233-233
腫瘤相關(guān)腎小球疾?。ㄓ址Q腫瘤相關(guān)性腎病綜合征）容易誤診和漏診，導(dǎo)致延遲治療。當(dāng)實(shí)體腫瘤早期癥狀不典型時(shí)可以腎病綜合征（NS）癥狀而首發(fā)。但NS由多種病因引起，是以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。當(dāng)臨床遇到NS時(shí)，要根據(jù)臨床區(qū)分是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關(guān)。否則，錯(cuò)莫大焉！
圖片來(lái)源：123RF
且看下面的病例一、中年多事之秋，腎病癥狀之愁
患者，男，56歲，農(nóng)民。因“眼瞼及下肢浮腫伴尿中泡沫多半月”***就診，完善檢查發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥，以“腎病綜合征”收住入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙側(cè)下肢水腫，并發(fā)現(xiàn)尿中泡沫多，伴乏力，無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣短、少尿癥狀，無(wú)尿急、尿頻、尿痛或血尿表現(xiàn)，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、皮膚瘙癢、皮疹或皮膚瘀斑。
現(xiàn)病史支持NS診斷，50歲以上患者中，是腫瘤患者發(fā)病人群，患者極少出現(xiàn)明顯腫瘤特異的癥狀，但詳細(xì)詢問(wèn)病史，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)對(duì)腫瘤診斷的病史信息。
二、既往胃病多年，暗藏疾病風(fēng)險(xiǎn)
既往史：既往胃部不適感多年，未再意，未作特殊處理。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及其密切接觸史。無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。
胃部不適感會(huì)不會(huì)是個(gè)診斷陷阱？未再意和處理，病情未出現(xiàn)明顯變化，患者能耐受，又把我們墜入云里霧里！可以明確的是，臨床不能放過(guò)任何疑點(diǎn)，胃部輔助檢查，有助于明確到底怎么回事。
三、查找體檢線索，評(píng)估病史風(fēng)波
入院查體：T36.5°C，R22次/分，P84次/分，BP120/70mmHg。成年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，慢性病容，神志清，自主**，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，眼瞼浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇干燥，無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸部無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，腹壁柔軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢脛前壓陷性水腫，踝關(guān)節(jié)水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。
從體檢發(fā)現(xiàn)的體征來(lái)看，患者以浮腫為主要線索，上腹部壓痛，但未觸及包塊，推測(cè)可能是慢性胃炎或胃腸黏膜水腫、淤血等影響的表現(xiàn)，但是，對(duì)于50歲以上的發(fā)病人群，腫瘤因素不能輕易除外。
四、輔檢不能缺席，胃鏡露出蹤跡
輔助檢查：血常規(guī)：WBC:8.60×10^9/L N:64 % L37.2 % Hb:96g/L PLT124×10^9/L；血沉：32mm/h；肝腎功無(wú)異常，白蛋白26g/L,GLB:28g/L,血脂全套：甘油三酯3.40mmol/L,總膽固醇15.69mmol/L,低密度脂蛋白10.52mmol/L,脂蛋白B3.58g/L,脂蛋白（a）746.9mg/l;尿常規(guī)：Pro4+，潛血+，GLU(-),余（-）；24小時(shí)尿蛋白定量4.5g。心電圖：竇性心律。大致正常心電圖；胸部正位片：心肺（-）；雙腎B超：雙腎體積略增大。
入院后多次查大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部小彎側(cè)局部隆起，直徑約2.2cm，表面糜爛伴污穢物覆蓋，質(zhì)脆易出血，活檢病理診斷：胃竇部腺癌。請(qǐng)外科會(huì)診，轉(zhuǎn)外科行胃癌根治術(shù)。術(shù)后原來(lái)浮腫小時(shí)，尿蛋白逐漸消失。術(shù)后2月復(fù)查：尿常規(guī)未見(jiàn)異常。臨床最后診斷：胃腺癌；腫瘤相關(guān)性腎病綜合征。
五、腎病綜合征，原來(lái)胃癌是幫兇！
56歲患者因NS入院，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)胃癌，二者有何聯(lián)系？乍看是兩個(gè)風(fēng)馬牛不相及的兩個(gè)疾病。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)可知，兩個(gè)疾病實(shí)際上屬于惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病范疇。惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病臨床上有廣義和狹義之分。廣義的惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病是指由于腫瘤直接侵犯腎臟、免疫機(jī)制影響及高尿酸血癥、高鈣血癥等腫瘤代謝異常所引起的腎損害。狹義的惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病則是指由免疫機(jī)制所致的腎臟損害，又稱副腫瘤性腎小球病，以肺癌、胃癌、乳腺癌等最常見(jiàn)。本例顯然屬于后者。有資料顯示[1]：絕大多數(shù)為老年患者，在明確腎臟疾病時(shí)，患者極少出現(xiàn)明顯腫瘤特異性癥狀，但詳細(xì)詢問(wèn)病史，仍能夠發(fā)現(xiàn)對(duì)腫瘤診斷有意義的臨床表現(xiàn)，如NS診斷當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)腫瘤，仍因定期隨訪至少1年[1]，以策安全；一旦得到確診，應(yīng)盡早采取適當(dāng)?shù)拇胧┲委煂?shí)體腫瘤。
六、腫瘤相關(guān)性腎病綜合征，這個(gè)話題不輕松
腫瘤相關(guān)性腎病綜合征[2，3]，最早見(jiàn)于文獻(xiàn)的時(shí)間是1922年，Glloway首次描述了NS與腎外腫瘤的關(guān)系，提出“副腫瘤性腎小球病”或“腫瘤相關(guān)性腎小球病”的概念，發(fā)現(xiàn)此類疾病可隨腎外腫瘤的治療而好轉(zhuǎn)，并可隨腫瘤的復(fù)發(fā)而加重。1966年，Lee首次提出了“腫瘤相關(guān)性腎病”的概念，提出引起腎損害的腫瘤有血液腫瘤和實(shí)體腫瘤[3]。目前，其發(fā)病機(jī)制不是分清楚，尚缺乏流行病學(xué)資料和被廣泛接受的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?sub>[1]。一般認(rèn)為，腫瘤腎損害與腫瘤的直接侵害、免疫介導(dǎo)、代謝異常等有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)研究，腫瘤相關(guān)性腎病綜合征發(fā)病機(jī)制可能為：①抗腫瘤抗體引起腎損害；②抗中性粒細(xì)胞抗體參與（食道癌合并NS，與此有關(guān)）；③免疫調(diào)節(jié)失衡；④人群的易感性；⑤腫瘤抑制基因WT1的突變等有關(guān)。
臨床上，只要同時(shí)存在腫瘤與腎小球損害的依據(jù)并能排除其它原因引起的腎小球疾病，即可考慮腫瘤相關(guān)性腎病綜合征。近年來(lái)，以NS為首發(fā)的腫瘤,專業(yè)雜志中時(shí)有報(bào)道，除常見(jiàn)的腫瘤外，一些少見(jiàn)腫瘤也要引起重視：對(duì)于女性患者，臨床已有少見(jiàn)病滋養(yǎng)細(xì)胞瘤的報(bào)告[4]；對(duì)于男性患者，也有不被想到的前列腺癌的個(gè)案報(bào)告[5]。
腫瘤患者表現(xiàn)為NS，是否需要腎活檢仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者指出，只在規(guī)范治療腫瘤不能成功時(shí)才考慮腎活檢。不宜行腎活檢時(shí)，CD4T細(xì)胞/CD8T細(xì)胞比值上升（比值大于3.0）也強(qiáng)烈提示膜性腎病，有條件者檢查的醫(yī)院，可作這方面的檢測(cè)，指導(dǎo)診斷。
在所有診斷實(shí)體腫瘤患者人群中，腫瘤相關(guān)性NS患者病理中，仍以膜性腎病為主，文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤與腎病之間有一定的對(duì)應(yīng)組合：如實(shí)體癌——膜性腎?。换羝娼鸩 ⑿〔∽冃湍I病，等等。所以，對(duì)應(yīng)50歲以上患者，病理類型為膜性腎病，需常規(guī)篩查腫瘤，如超聲、CT、全消化道鋇餐、腫瘤標(biāo)志物，以免漏診，延誤治療。對(duì)于病理類型為微小病變型的老年和少年患者，需注意進(jìn)一步排除血液系統(tǒng)腫瘤。腫瘤相關(guān)性NS治療原則：以治療腫瘤為主，治療腎臟病為輔。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，有利于提高生命質(zhì)量，改善預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
[1]牛紅心，龍海波，周偉東.實(shí)體腫瘤相關(guān)腎小球病臨床特征分析.廣東醫(yī)學(xué)，2011,32（22）:2959-2961
[2]周薇，張俊霞，徐金升，等.惡性腫瘤相關(guān)性腎病綜合征12例臨床及病理分析.疑難病雜志，2013,12（2）:142-143
[3]喬春風(fēng)，袁五營(yíng)，劉淵東.肺癌相關(guān)性腎病綜合征2例并文獻(xiàn)分析.臨床醫(yī)學(xué)，2012,32（5）:201-201
[4]肖長(zhǎng)紀(jì)，趙靜，楊雋鈞，等.以腎病綜合征為首發(fā)臨床表現(xiàn)的胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤二例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華婦產(chǎn)科雜志，2015,50（8）:619-621
[5]以腎病綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的前列腺癌一例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2009,30（4）:233-233
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