胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜，高風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)。胰頭部的切除主要用于腫瘤，并且需要同時(shí)行十二指腸切除。也可能需要胰十二指腸切除術(shù)來(lái)治療胰腺或十二指腸創(chuàng)傷和慢性胰腺炎。

胰頭切除適應(yīng)癥

最常見(jiàn)適應(yīng)癥是胰腺的惡性或惡變前的腫瘤或其他壺腹周圍結(jié)構(gòu)中的一個(gè)（膽管，壺腹，或十二指腸）的病變。某些類型的腫瘤可能適合局部切除，一些良性病癥也可能需要胰頭切除術(shù)。

術(shù)前影像

所有患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)前的成像，除分期外，術(shù)前CT還可檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)顯著的腸系膜動(dòng)脈狹窄和解剖變異。如果需要，可以用支架治療顯著的腸系膜動(dòng)脈狹窄，以盡量減少術(shù)后缺血性并發(fā)癥的可能性。

術(shù)前準(zhǔn)備

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：切除胰頭部的適應(yīng)癥患者經(jīng)常出現(xiàn)明顯的醫(yī)學(xué)合并癥。大多數(shù)胰腺切除術(shù)是在選擇性環(huán)境下進(jìn)行的，因此有足夠的時(shí)間來(lái)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素并優(yōu)化患者的醫(yī)療狀況。

對(duì)于服用抗血小板治療用于心血管疾病或其他適應(yīng)癥的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防的患者，在選擇性胰腺手術(shù)前停用阿司匹林。如果血清白蛋白<3g/dL，或者手術(shù)必須延遲超過(guò)兩周，我們會(huì)開(kāi)出補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑。通?？梢栽谀c內(nèi)提供營(yíng)養(yǎng)，但有時(shí)可能需要腸外營(yíng)養(yǎng)。一旦決定進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)告知患者手術(shù)并發(fā)癥的可能性，以及如果發(fā)現(xiàn)未識(shí)別的轉(zhuǎn)移性或局部晚期不可切除的疾病，則可能無(wú)法進(jìn)行胰腺切除。

2、術(shù)前膽道引流

患有黃疸的胰腺癌患者存在相關(guān)的凝血功能障礙，吸收不良和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前緩解膽道梗阻可以糾正這些缺陷并降低術(shù)后發(fā)病率和死亡率。大多數(shù)外科醫(yī)生對(duì)血清膽紅素濃度超過(guò)20mg/dL的患者進(jìn)行膽道減壓術(shù)。

3、血管評(píng)估，對(duì)于血管切除被認(rèn)為有益的胰腺癌患者，術(shù)前咨詢血管外科醫(yī)生是協(xié)助術(shù)前血管評(píng)估，確定合適的血管，并允許協(xié)調(diào)的手術(shù)安排的理想選擇。

常規(guī)術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影有助于識(shí)別肝血管解剖結(jié)構(gòu)，并為外科醫(yī)生準(zhǔn)備可能存在的任何潛在血管異常。肝動(dòng)脈解剖學(xué)中最常見(jiàn)的畸變是由腸系膜上動(dòng)脈引起的右肝動(dòng)脈置換。應(yīng)盡一切努力保護(hù)異常血管。

4、腸道準(zhǔn)備-我們指導(dǎo)患者在手術(shù)前兩天開(kāi)始進(jìn)行清潔的液體飲食，在胰腺切除術(shù)前可能不需要腸道準(zhǔn)備。

5、抗生素：對(duì)于膽道手術(shù)，建議對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者采用開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行抗生素預(yù)防，定義為年齡大于70歲，急性膽囊炎，無(wú)功能膽囊，阻塞性黃疸和膽總管結(jié)石。

6、血栓：接受胰十二指腸切除術(shù)的患者有中度至靜脈血栓的高風(fēng)險(xiǎn)，由于手術(shù)（主要開(kāi)放手術(shù)>45分鐘）的原因。惡性腫瘤的存在增加了風(fēng)險(xiǎn)。與其他常見(jiàn)腺癌患者相比，胰腺癌患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于中度和高?；颊?，建議進(jìn)行藥物血栓預(yù)防。

手術(shù)治療

1、分期腹腔鏡檢查：腹腔鏡手術(shù)允許檢查肝臟和腹膜表面，以及任何可疑區(qū)域的活組織檢查。如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可以避免剖腹手術(shù)。

2、淋巴結(jié)切除術(shù)：一般不進(jìn)行不進(jìn)行擴(kuò)展淋巴結(jié)清掃術(shù)。此類手術(shù)創(chuàng)傷大，并不一定能延長(zhǎng)患者的生存率。

3、靜脈切除和重建：胰十二指腸切除術(shù)與門靜脈（PV）或腸系膜上靜脈（SMV）切除和重建應(yīng)被視為胰腺腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，其局部涉及PV或SMV，前提是存在足夠的流入和流出靜脈，腫瘤不涉及腸系膜上動(dòng)脈或肝動(dòng)脈，可以完成R0/R1切除術(shù)。

4、胰腺引流：胰腺切除后引流仍然很常見(jiàn)。在胰十二指腸切除術(shù)后留下引流管的基本原理是提供胰腺泄漏的受控外部引流，泄漏引流不足可導(dǎo)致腹腔膿腫。

5、常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）：常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)包括切除胰頭，十二指腸，先前15cm的空腸，膽總管和膽囊，以及部分胃切除術(shù)。

6、姑息性外科手術(shù)：如果在腹腔鏡手術(shù)或切除手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)患者無(wú)法切除疾病，那么應(yīng)考慮膽道和胃旁路術(shù)。膽道旁路（膽囊切除術(shù)或膽總管-空腸造口術(shù)）有效緩解膽道梗阻，無(wú)需后續(xù)的膽道支架。如果膽囊用于減壓，應(yīng)該確定膽囊管是開(kāi)放的，并且在腫瘤生長(zhǎng)時(shí)不可能被腫瘤阻塞。

對(duì)于可能存活超過(guò)三個(gè)月的大多數(shù)患者，也應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性的胃空腸吻合術(shù)。它不會(huì)增加手術(shù)的發(fā)病率。

術(shù)后護(hù)理和隨訪

常規(guī)術(shù)后管理主要集中在腸功能恢復(fù)和引流管管理上。大多數(shù)患者在胰十二指腸切除術(shù)后不需要重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)。大多數(shù)患者可在手術(shù)后7至10天內(nèi)出院。放置在手術(shù)室的鼻胃管可在術(shù)后第一天早晨取出，鼓勵(lì)患者走動(dòng)。一旦有證據(jù)表明腸功能恢復(fù)，可以在術(shù)后第5天進(jìn)食液體飲食；大多數(shù)患者能夠在接下來(lái)的24至48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入正常飲食。一旦患者能夠耐受正常飲食，三到四周后取出T管，通常不需要事先的膽管造影。胰周引流應(yīng)該是透明的或草草色的外觀。綠色液體表明存在膽汁。如果液體混濁或紊亂，應(yīng)懷疑胰液泄漏并應(yīng)獲得液體淀粉酶水平。引流液淀粉酶水平比血清淀粉酶水平的正常上限高三倍以上，說(shuō)明了胰腺滲漏。如果存在胰漏，并且患者已準(zhǔn)備好出院，則引流管應(yīng)保持在原位，并且一旦瘺管愈合后可在門診拔除引流管。

預(yù)防

嘗試使用各種技術(shù)處理胰腺殘端或吻合術(shù)，預(yù)防性生長(zhǎng)抑素及其類似物以及預(yù)防性胰管支架置入術(shù)預(yù)防胰瘺，取得了不同程度的成功。