隨著輔助呼吸模式的增加,脫機有了更多的手段。目前在臨床上常用的脫機方法有T管試驗、同步間歇指令通氣(SIM壓力支持通氣(PSV)、雙相氣道正壓通氣( BIPAP)、持續(xù)氣道正壓(CPAP)等模式。
在出現(xiàn)輔助呼吸模式之前,T管試驗是最主要的脫機方式所謂T管試驗,即輔助/控制通氣與帶T管自主呼吸交替進行逐漸延長帶T管自主呼吸的時間,直到病人能完全脫離呼吸機。目前T管試驗帶T管的時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同醫(yī)院、不同醫(yī)生所使用的方式差異很大。但總的原則:帶T管的時間30分鐘至數(shù)小時不等,并逐漸減少機械通氣時間,增加帶T管時間,直到病人能完全脫機,并拔除氣管插管。
T管試驗的不足之處值得注意。主要有以下幾個方面:①氣管插管內(nèi)徑較小、長度過長、過度彎曲、腔內(nèi)分泌物粘附、甚至堵塞等因素使氣管插管阻力明顯增加。正常情況下克服氣管插管
阻力做功占呼吸功的20%~30%;②氣管插管破壞了上呼吸道的正常解剖,正常的聲門下正壓{0.294~0.490kPa)被取消功能殘氣量減少,可能導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、分流增加。因此,T管試驗不能很好的反應(yīng)病人自主呼吸能力。SIMV是最早出現(xiàn)的輔助呼吸模式?？赏ㄟ^逐漸減少指令通氣頻率,減少呼吸機做功,同時使病人做功逐步增加,直到病人能完全脫機并拔除氣管插管。與傳統(tǒng)的T管試驗相比有很大進步,部分呼吸功由呼吸機完成。但SIMv作為脫機方式也有許多不足之處:①病人吸氣時需克服呼吸機管道及按需活瓣的阻力額外做功,特別是在管道積水、扭曲時更為明顯;②病人必須在觸發(fā)窗口內(nèi)吸氣,呼吸機才按預(yù)設(shè)的指令通氣模式非觸發(fā)窗口吸氣時,病人必須有足夠的力量吸氣,需做的呼吸功很高。因此目前在使用SIMV脫機時,多同時加用PSV,使病人在非觸發(fā)窗口吸氣時給予PS支持,以減少病人額外做功。PSV是另一種逐步減少呼吸機支持水平的輔助呼吸模式。
由于每次呼吸都被PS輔助,而且氣流為更符合生理的減速氣流,因此,避免了人機對抗,病人也更舒適。PSV時呼吸功基本上可完全由呼吸機完成,通過逐步降低PS水平(每次降低0.196~0.294kPa),使呼吸機做功逐步減少,而病人做功逐步增加,當(dāng)PS水平降低到僅用來克服呼吸機管道及氣管插管阻力時,可脫機并拔管。一般來說克服呼吸機管道及氣管插管阻力所導(dǎo)致的額外做功所需的PS水平為0.490~1.18kPa,也就是說PS降低到0.490~1.18kPa時,結(jié)合病人全身情況可拔除氣管插CPAP也是常用的脫機方式之一。CPAP通過增加功能殘氣量改善氧合,同時吸氣相正壓可減少病人呼吸功,但呼氣相正壓定程度增加病人呼氣阻力。使用CPAP脫機應(yīng)注意:①CPAP脫機主要適用于FRC降低導(dǎo)致的低氧血癥為主,而呼吸肌功能和負(fù)荷基本正常的病人;②CPAP的氣流率要足夠大以滿足病人吸氣的需要,如吸氣壓力低于CPAP水平,說明氣流不足,使呼吸功增加。
盡管 BIPAP是近一年來開始推廣的呼吸模式,但有可能成為未來脫機的主要模式之一。 BIPAP是保留自主呼吸的壓力控制通氣,也是定時改變CPAP水平的CPAP系統(tǒng)。 BIPAP可通過調(diào)節(jié)吸氣、呼氣時間( Thigh、Thow)和吸氣、呼氣壓力( PhighPow)改變通氣支持條件。 BIPAP脫機的方法:①先降低Phi減少 Phigh與Pow之差;②逐步延長Thg如,當(dāng)機械通氣頻率小于5次, Tlow 11.5秒, Thigh3.5秒時,即可轉(zhuǎn)為CPAP,然后停機拔管。
BIPAP作為一種脫機方式,結(jié)合了PSv和CPAP的優(yōu)點,逐步增加病人做功,降低呼吸機支持條件,同時能保持一定的功能殘氣量,防止氧合惡化。但 BIPAP對呼吸機械特征及呼吸功的影響,特別是Phgh對作用目前尚不清楚,缺乏有關(guān)研究資料有必要進一步研究 BIPAP與PsV等模式對呼吸功及脫機的影響。