目前，非典型抗精神病藥物在國內(nèi)已應(yīng)用的有氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平、阿立哌唑和齊拉西酮等。許多醫(yī)生反應(yīng)：奎硫平治療幻覺妄想效果較差，治療焦慮抑郁效果尚好。通常在不能耐受錐體外系反應(yīng)的精神分裂癥患者才選用奎硫平治療。為此，本文對奎硫平的臨床應(yīng)用特點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

    1.精神分裂癥

    1.1 陽性癥狀

    奎硫平選擇性阻斷邊緣系統(tǒng)多巴胺D2受體，故能治療陽性癥狀，也能治療由陽性癥狀引起的陰性癥狀（如關(guān)系妄想引起的孤僻、退縮）。臨床研究發(fā)現(xiàn)，奎硫平（平均445mg·d-1和407mg·d-1）的療效與氯丙嗪（平均387mg·d-1）和氟哌啶醇（平均8mg·d-1）相當(dāng)，提示這種改善還有其他機(jī)制參與。

    治療陽性癥狀有5種機(jī)制，包括抗多巴胺D2受體、擬膽堿M4受體、抗α1受體、擬谷氨酸能和擬γ-氨基丁酸能。氯氮平和奧氮平均有這5種機(jī)制，而奎硫平只有抗D2受體和抗α1受體兩種機(jī)制，故抗陽性癥狀療效不如氯氮平和奧氮平。

    1.2 陰性癥狀和認(rèn)知障礙

    奎硫平阻斷5-羥色胺2A（5-HT2A）受體，導(dǎo)致多巴胺脫抑制性釋放增加，激動前額皮質(zhì)D1受體，改善陰性癥狀和認(rèn)知障礙?？蚱阶钄?-HT2A受體強(qiáng)度最弱，故增加前額皮質(zhì)的多巴胺釋放量最少，但臨床上已證實(shí)它能改善陰性癥狀和認(rèn)知功能。研究表明，奎硫平較氟哌啶醇改善精神分裂癥的認(rèn)知功能顯著，能顯著改善言語的因果關(guān)系、言語的流暢性、瞬間記憶、實(shí)施技術(shù)、視覺運(yùn)動追蹤和總的認(rèn)知功能。

    1.3 抑郁癥狀

    精神分裂癥常伴有抑郁癥狀，而抑郁癥狀與中樞5-HT、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）能低下相關(guān)聯(lián)。奎硫平阻斷DA神經(jīng)元突觸前膜上的5-HT2A受體，導(dǎo)致DA脫抑制釋放；阻斷NE神經(jīng)元突觸前膜上的α2受體，導(dǎo)致NE脫抑制性釋放；阻斷5-HT神經(jīng)元突觸前膜上的α2受體，導(dǎo)致5-HT脫抑制性釋放?？蚱竭€有低度NE回收阻斷效應(yīng)，增加突觸間隙NE濃度，故能改善抑郁癥狀；且改善程度優(yōu)于利培酮和氟哌啶醇。對446例口服奎硫平治療患者和150例口服利培酮治療患者的開放性研究表明，奎硫平治療較利培酮治療改善抑郁癥狀更顯著（P=0.028）。

    1.4 攻擊行為

    奎硫平有中度抗組胺H1受體和輕度抗α1腎上腺素受體效應(yīng)，故有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，而鎮(zhèn)靜效應(yīng)可治療敵意和攻擊行為。

    1.5 青少年精神分裂癥

    奎硫平治療15例青少年精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相障礙、精神病性抑郁或其他非特異性精神病的資料顯示，奎硫平平均劑量467mg·d-1（范圍300mg～800mg·d-1），治療8w末，簡明精神病量表（BPRS）、大體印象量表（CGI）/陽性和陰性癥狀量表（PANSS）和Young躁狂評定量表（YMRS）評分均有顯著改善。

    研究已證明，奎硫平對首發(fā)性精神分裂癥、兒童和青少年精神分裂癥有明顯療效，其療效與利培酮相當(dāng)。但臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療精神分裂癥偏執(zhí)型，奎硫平療效不如利培酮。

    2.情感性精神障礙

    2.1 抗躁狂

    奎硫平中度抗D2和H1受體，輕度抗α1受體，故能抗躁狂。多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)表明，奎硫平單一和輔助鋰或丙戊酸鈉治療急性躁狂有效，但不包括快速循環(huán)和混合發(fā)作患者，故奎硫平單一治療在這些亞組中的效果尚有待證實(shí)。在急性躁狂研究中，奎硫平的單一治療劑量為430mg～500mg·d-1，輔助治療劑量為430mg～575mg·d-1。美國糧食藥物管理局于2004年已批準(zhǔn)奎硫平單一和輔助治療急性躁狂。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，奎硫平治療躁狂的效果不如氯丙嗪。但另一方面，奎硫平不會促發(fā)或加重抑郁，而氯丙嗪會促發(fā)或加重抑郁。

    2.2 抗青少年躁狂

    一項(xiàng)安慰劑對照試驗(yàn)研究了30例青少年躁狂或混合性雙相Ⅰ型障礙患者，將病例隨機(jī)分配口服奎硫平（平均432mg·d-1）加丙戊酸鈉（20mg·kg·d-1）或安慰劑加丙戊酸鈉治療，觀察6w，發(fā)現(xiàn)奎硫平組較安慰劑組YMRS評分改善更顯著，將YMRS評分改善≥50%定義為有效，奎硫平組有效率（87%）顯著高于安慰劑組（51%）（P=0.05）。

    2.3 抗抑郁

    在Stanley雙相網(wǎng)上登記了利培酮、奎硫平和氯氮平治療的患者，發(fā)現(xiàn)治療3mo內(nèi)HAMD分均有改善，其中奎硫平治療的改善較利培酮或氯氮平治療效果更顯著。一個8w多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)表明，奎硫平300mg～600mg·d-1治療急性雙相抑郁有效。

    3.強(qiáng)迫癥

    3.1 機(jī)制

    利培酮和奎硫平阻斷α2異源性受體的效應(yīng)≥阻斷5-HT2A受體的效應(yīng)，而阻斷α2異源性受體引起5-HT脫抑制性釋放，強(qiáng)化5-HT回收抑制劑（SRI）引起的5-HT1A自身受體脫敏，5-HT釋放進(jìn)一步增加，強(qiáng)化SRIs治療強(qiáng)迫癥有效。

    3.2 普通強(qiáng)迫癥

    Atmaca等（2002）一項(xiàng)8w安慰劑對照單盲試驗(yàn)研究了28例患者，發(fā)現(xiàn)添加奎硫平（50mg～200mg·d-1）組9/14改善。Y-BOCS評分平均下降60%，而安慰劑組則無1例改善。

    3.3 難治性強(qiáng)迫癥

    Dengs等（2004）給至少2種SRIs治療無效的患者添加奎硫平（300mg·d-1）或安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，奎硫平組有效率（8/20）40.0%，而安慰劑組僅為（2/20）10.0%。

    3.4 陰性結(jié)果

    Fineberg等（2005）給21例服SRI無效的強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分配加服奎硫平（n=11，215mg·d-1）或安慰劑（n=10）16w，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，奎硫平組有效率（4/11）36.4%，安慰劑組為（1/10）10.0%，兩組無顯著性差異。

    總之，難治性強(qiáng)迫癥患者在口服SRIs治療的基礎(chǔ)上，加服利培酮、奧氮平或奎硫平，4w～6w可望30%的有效。撤退則復(fù)燃，再服又有效。

    4.其他

    4.1 老年性精神病

    在一項(xiàng)持續(xù)52w的研究中，給各種老年性精神病患者應(yīng)用奎硫平治療，結(jié)果顯示，42%的阿爾采默病、22%的帕金森氏病、17%的精神分裂癥相關(guān)聯(lián)的精神病患者顯著改善了敵意、攻擊、陽性和陰性癥狀。

    4.2 伴帕金森氏病的精神病

    伴帕金森氏病的精神病應(yīng)用抗精神病藥物治療時要選用錐體外系反應(yīng)較輕的藥物，氯氮平、奧氮平和奎硫平的錐體外系反應(yīng)輕，其中氯氮平不良反應(yīng)較大，老年人不易耐受；奧氮平價格較高，一般人群不易承受；奎硫平無上述問題，是一種較理想的選擇。Fernandez等報(bào)告對106例帕金森氏病患者應(yīng)用奎硫平治療，87例患者（82%）的精神病癥狀部分或全部消失，而奎硫平無效者則與運(yùn)動惡化或癡呆相關(guān)聯(lián)。

    4.3 Levy體癡呆

    一個回顧性研究證明，應(yīng)用奎硫平治療后，90%的Levy體癡呆患者精神病癥狀有部分得到完全緩解。臨床醫(yī)生中有這樣的概念，Levy體癡呆患者較帕金森氏病患者的精神病癥狀更難治，但調(diào)查者推斷，這兩組應(yīng)用奎硫平治療的長期功效和運(yùn)動惡化無顯著性差異。

    4.4 可卡因?yàn)E用

    可卡因通過增加DA能引起快感，奎硫平通過阻斷5-HT2A受體引起DA能脫抑制性釋放，可能緩解患者的可卡因?yàn)E用。Brown等（2002）對17例有雙相障礙和可卡因依賴患者添加奎硫平治療，發(fā)現(xiàn)精神癥狀和可卡因嗜好顯著改善，可卡因使用傾向減少。