一般情況：患兒，女性，5歲。

    主訴：發(fā)熱，雙耳下腫脹5天，抽搐1次。

    病史：既往常有發(fā)熱、咳嗽、淋巴結(jié)腫大，每次經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)。出生4個(gè)月后逐漸頭發(fā)變黃，尿色正常無(wú)異味，智力佳；2歲開(kāi)始兩眼怕光，曬太陽(yáng)后皮膚有色素斑；患兒為第1胎，其母孕期有感冒病史，父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類(lèi)似病史。

    查體：T 37.8℃，R 36次/min,P 120次/min,BP 13/8 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg），W 15 kg。急性病容，神志恍惚，少言，面色蒼白，皮膚色澤較重、偏黑，可見(jiàn)局部白化，未外露皮膚白皙。雙耳下及頸前腫脹、壓痛，可捫及2個(gè)3 cm×3 cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，壓痛，邊界清。腹股溝可捫及3個(gè)0.5 cm×0.5 cm大小淋巴結(jié)，壓痛。頭發(fā)青灰，雙眼瞼蒼白，雙眼遇光時(shí)可見(jiàn)眼球震顫，眼底視網(wǎng)膜色淡呈青灰，雙眼底視乳頭邊界清晰。咽部充血，扁桃體II度腫大，有白色分泌物附著；心肺無(wú)異常。腹部皮膚可見(jiàn)多個(gè)色素脫失斑，肝肋下5.0 cm,劍突下6.0 cm,質(zhì)中，無(wú)叩痛；脾1線9.0 cm,2線11.0 cm,3線2.0 cm;四肢及神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 3.3×109/L,N 0.091,L 0.738,變異淋巴細(xì)胞0.020,M 0.151,RBC 2.6×1012/L,Hb 72 g/L,PLT 32×109/L;中性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶陽(yáng)性，呈團(tuán)塊狀。ALT 38 U/L,AST 88 U/L,ALP 81 U/L,Alb 28.9 g/L,GlO 23.2 g/L,LDH 472 U/L,HBDH 475.2 U/L,CK 56 U/L,CK?MB 35 U/L,γ-GTP 16 U/L;CRP 24.5 mg/L,IgG 5.87 g/L,IgA 1.12 g/L,IgM 2.02 g/L,C3 0.465 g/L,C4 0.662 g/L,ANA 1∶80（-），抗ds-DNA（-），病毒全項(xiàng)陰性，未查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞。腹部B超示肝脾大。

    骨髓：增生明顯活躍，粒/紅=2.09/1,粒細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯，以中晚幼階段增生為主，部分中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)多粉紅色、橘紅色粗大顆粒，偶見(jiàn)顆粒周?chē)型噶羺^(qū)；紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，以晚幼紅細(xì)胞比例增多為主，成熟紅細(xì)胞大小不等，胞體偏小，染色形態(tài)各異；部分淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞胞漿內(nèi)有無(wú)顆粒區(qū)及空泡，并可見(jiàn)較多大小不等、從淡紫到深紫紅色塊狀包涵體，各階段細(xì)胞均有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象；全片見(jiàn)巨核細(xì)胞4個(gè)，血小板呈小堆積或散在。骨髓染色：細(xì)胞外鐵（+），細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)10%。腦電圖、胸部Ｘ片及頭顱CT正常。

    診斷：Chediak-Higashi綜合征。

    予西力欣（頭孢呋辛）、α-精制干擾素抗感染，胸腺肽調(diào)節(jié)免疫等治療10天，發(fā)熱減退，家屬放棄進(jìn)一步治療，自動(dòng)出院。隨訪出院后2月死于家中。

    病例討論：

    Chediak-Higashi綜合征（Chediak-Higashi Syndrome,CHS）又稱(chēng)先天性白細(xì)胞顆粒異常綜合征，Chediak-Higashi綜合征（CHS）是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳疾病，部分患兒父母為近親結(jié)婚，Chediak-Higashi綜合征（CHS）有家族性發(fā)病趨勢(shì)。Chediak-Higashi綜合征（CHS）臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，病例罕見(jiàn)，Chediak-Higashi綜合征（CHS）極易漏診誤診。

    1.Chediak-Higashi綜合征（CHS）的發(fā)病機(jī)制
    Chediak-Higashi綜合征（CHS）的致病基因——溶酶體轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)（lysosomal trafficking regulator gene，LYST）基因位于1q42,含有55個(gè)外顯子，cDNA全長(zhǎng)13.5kb,編碼3801個(gè)氨基酸的胞漿蛋白質(zhì)。由于LYST無(wú)義突變或移碼突變導(dǎo)致翻譯提前終止，產(chǎn)生截短的蛋白質(zhì)產(chǎn)物，造成細(xì)胞膜的功能異常，蛋白進(jìn)出囊泡或顆粒的轉(zhuǎn)運(yùn)、傳遞過(guò)程缺陷（受累的顆粒包括溶酶體、黑素小體、血小板的致密顆粒以及細(xì)胞溶解顆粒），中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的化學(xué)趨化作用減弱，溶酶體顆粒釋放缺陷，自然殺傷細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活性缺乏，易發(fā)生感染或腫瘤。Chediak-Higashi綜合征（CHS）患者有異常巨大的黑素小體，含有不同量的黑素，聚集在核周區(qū)域。黑素小體分泌的溶酶體，黑素小體從黑素細(xì)胞的核周向頂部運(yùn)動(dòng)，然后轉(zhuǎn)移到角質(zhì)細(xì)胞。在Chediak-Higashi綜合征（CHS）患者的黑素細(xì)胞內(nèi)，黑素小體的形成有缺陷或黑素小體從黑素細(xì)胞到角質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)移的過(guò)程有缺陷，故皮膚及毛發(fā)部分白化。由于血小板中顆粒形成異常，缺乏可辨認(rèn)的致密顆粒或δ顆粒（δ顆粒的減少與出血時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)），導(dǎo)致血小板功能缺陷。

    2.Chediak-Higashi綜合征（CHS）的臨床特征
    Chediak-Higashi綜合征（CHS）有如下特點(diǎn)：
    （1）年齡。多發(fā)生于8月～5歲嬰幼兒及兒童，少數(shù)存活到5～10歲，極少數(shù)存活至青年期。
    （2）性別。Chediak-Higashi綜合征（CHS）被認(rèn)為是常染色體隱性遺傳疾病，男女均可發(fā)病，男女之比為0.87∶1,部分有家族史。
    （3）易反復(fù)感染?；颊叱Ｒ园l(fā)熱就診，有的患兒出生后就發(fā)生反復(fù)呼吸道、皮膚、黏膜細(xì)菌感染，以呼吸道感染及皮膚癤腫常見(jiàn)。
    （4）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫大。約85%有淋巴結(jié)、肝、脾等腫大。
    （5）皮膚局部白化及頭發(fā)灰黑。Chediak-Higashi綜合征（CHS）患兒表現(xiàn)皮膚、頭發(fā)及眼色素沉著不足，頭面部發(fā)際及鼻旁、口周皮膚多見(jiàn)白色，光照多的部位呈斑條狀灰黑色，略粗糙，毛發(fā)在陽(yáng)光下呈銀灰色光澤，呈不完全白化病表現(xiàn)。此為本病的特征之一。
    （6）畏光羞明。眼色素層的色素減弱或缺如，虹膜色淡，眼底蒼白，故有畏光羞明或眼球震顫。
    （7）神經(jīng)系統(tǒng)。Chediak-Higashi綜合征（CHS）患兒可出現(xiàn)許多神經(jīng)系癥狀，包括腱反射消失、麻痹、感覺(jué)喪失，癲癇發(fā)作、行為異常、精神發(fā)育遲緩、震顫，個(gè)別人智力減退。腦電圖可呈癲癇樣改變，肌電圖或神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)延遲，顱腦MRI及CT掃描可發(fā)現(xiàn)腦萎縮。多見(jiàn)于病程長(zhǎng)者。
    （8）免疫。Chediak-Higashi綜合征（CHS）患者有顯著的免疫學(xué)特點(diǎn)，其一是中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞功能缺陷，不能釋放溶酶體酶到吞噬的空泡中去，同時(shí)脫顆粒遲緩；其二是細(xì)胞毒性T細(xì)胞不能由T細(xì)胞表面受體介導(dǎo)殺傷靶細(xì)胞，易致頑固性細(xì)菌感染（通常是葡萄球菌或鏈球菌）或腫瘤。
    （9）血液學(xué)及細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。本病的特征性改變是在有核細(xì)胞胞漿中可找到異常的巨大的形態(tài)多樣的嗜天青顆粒，即胞漿內(nèi)紫紅色、圓形或橢圓形、直徑約1～6 μｍ，外周有一透明環(huán)的巨大顆粒，瑞氏染色呈灰綠色，過(guò)氧化物酶（POX）染色呈陽(yáng)性反應(yīng)。電鏡及組織化學(xué)表明此顆粒是一種巨大的溶酶體，含有多種水解酶。這些顆粒為診斷本綜合征的重要依據(jù)。此外，疾病進(jìn)展期可出現(xiàn)貧血，中性粒細(xì)胞及血小板減少，血小板聚集功能異常，紅細(xì)胞和粒細(xì)胞生存期縮短現(xiàn)象。

    3.Chediak-Higashi綜合征（CHS）的診斷和鑒別診斷
    臨床如遇兒童有膚色淺，易感染，眼畏光，神經(jīng)系統(tǒng)異常，黃疸或出血，則應(yīng)考慮有Chediak-Higashi綜合征（CHS）的可能性，必要時(shí)進(jìn)行Chediak-Higashi綜合征（CHS）檢測(cè)：
    （1）病理組織學(xué)。顯微鏡下，血及骨髓涂片中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞胞漿中易見(jiàn)Dohle小體樣巨大的過(guò)氧化酶陽(yáng)性的嗜苯胺藍(lán)顆粒即粗大顆粒，可以做出診斷。
    （2）基因分析?？蓪?duì)患者的基因進(jìn)行突變分析，但有時(shí)臨床Chediak-Higashi綜合征（CHS）患者可沒(méi)有Chediak-Higashi綜合征（CHS）相關(guān)基因突變。
    （3）產(chǎn)前診斷。有3種方式：
    ①胎血可發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞胞漿中有增大的溶酶體及顆粒；
    ②胎兒毛干在光學(xué)及電子顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)巨大黑素體；
    ③羊水細(xì)胞及絨毛膜絨毛細(xì)胞培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞中有增大的溶酶體。Chediak-Higashi綜合征（CHS）的臨床表現(xiàn)較特殊，如骨髓學(xué)檢查見(jiàn)粗大顆粒即可確診。
    鑒別診斷應(yīng)注意以下情況：
    （1）長(zhǎng)期發(fā)熱伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大。此類(lèi)患兒多以發(fā)熱待查入院，所患疾病包括傳染性單核細(xì)胞增生癥、結(jié)核、Still病、淋巴瘤及其他血液病等，鑒別時(shí)應(yīng)注意其頭發(fā)、眼睛的改變及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞內(nèi)異常顆粒的觀察，以防漏診誤診本病。有報(bào)道部分急性白血病患者細(xì)胞胞漿內(nèi)存在異常顆粒，形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)特征酷似Chediak-Higashi綜合征（CHS）白細(xì)胞異常顆粒，但白血病無(wú)家族史，無(wú)色素異常，骨髓以原始和早期幼稚細(xì)胞增生為主，臨床上兩者可以鑒別。
    （2）與白化病鑒別。據(jù)報(bào)道鏡檢頭發(fā)是鑒別兩者的有效方法，Chediak-Higashi綜合征（CHS）毛發(fā)黑色素呈串珠狀和塊狀異常凝集，而白化病毛發(fā)缺乏黑色素，為一片無(wú)色折光。
    （3）中性粒細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常顆粒應(yīng)注意與微生物感染造成的Dohle小體及原發(fā)性家族性海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥鑒別。前者因感染中毒引起，Dohle小體可暫時(shí)存在于部分中性粒細(xì)胞中，但一般數(shù)量較少，同時(shí)伴有中毒顆粒及空泡變性等特征，并隨病情好轉(zhuǎn)而消失；后者為常染色體隱性遺傳性脂質(zhì)代謝病，由于酶活性降低，受累組織中神經(jīng)髓鞘髓磷脂和糖脂積聚，經(jīng)組織化學(xué)染色呈海藍(lán)色顆粒，患者多數(shù)預(yù)后良好，無(wú)合并癥者一般無(wú)需治療，多可長(zhǎng)期生存及工作。

    4.Chediak-Higashi綜合征（CHS）的治療和預(yù)后
    Chediak-Higashi綜合征（CHS）目前尚無(wú)特殊治療，合并感染時(shí)宜選用敏感抗生素及干擾素，必要時(shí)輸中性粒細(xì)胞或新鮮血，應(yīng)用增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的藥物（大劑量維生素C,膽堿能藥物等）。在疾病的晚期可試用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺及強(qiáng)的松治療，有些病例可切脾。應(yīng)用組織抗原相合的供者骨髓移植，可重建患者正常的造血與免疫功能。Chediak-Higashi綜合征（CHS）分穩(wěn)定期和加速期，穩(wěn)定期可見(jiàn)皮膚部分白化，眼畏光，反復(fù)感染及粒細(xì)胞胞漿中存在異常粗大顆粒；加速期是本病的終末期，此期約80%的患兒死亡，患兒全血細(xì)胞減少（尤以粒細(xì)胞及血小板為主），并伴有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肝脾和淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Chediak-Higashi綜合征（CHS）的預(yù)后取決于加速期的發(fā)生及發(fā)生的年齡，多數(shù)患兒由于反復(fù)出現(xiàn)細(xì)菌、病毒感染或淋巴腫瘤樣疾病在嬰兒期或兒童早期死亡，有些患兒臨床表現(xiàn)較輕，可存活到成年。
    文獻(xiàn)報(bào)告抗生素并不能有效控制感染，VP（長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松）化療、干擾素及骨髓移植療效不確定，但我們認(rèn)為：早期診斷，提高患兒免疫力，加強(qiáng)支持療法，防止感染對(duì)于提高患兒的生存質(zhì)量和生存時(shí)間仍然是必要的。本Chediak-Higashi綜合征（CHS）病例以發(fā)熱伴抽搐發(fā)作來(lái)院就診，病史中有眼畏光，皮膚及毛發(fā)部分白化，查體眼底色素變淡，肝脾淋巴結(jié)腫大，結(jié)合全血降低，骨髓象檢查發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)特征性粗大顆粒，符合上述Chediak-Higashi綜合征（CHS）表現(xiàn)得到確診。臨床對(duì)于反復(fù)感染，類(lèi)白化病，肝脾腫大，血液系統(tǒng)改變，以及有家族史的患者應(yīng)注意排除Chediak-Higashi綜合征，必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)粒細(xì)胞過(guò)篩試驗(yàn)，以減少對(duì)Chediak-Higashi綜合征的漏診或誤診。