1923年Lowell首次報(bào)道急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）患者出現(xiàn)精神狀態(tài)異常。1941年Rothermich等報(bào)道8例胰腺炎并發(fā)意識(shí)模糊、定向力障礙、激動(dòng)伴妄想及幻覺(jué)等腦神經(jīng)癥狀，并首次稱(chēng)之為胰性腦?。╬ancreatic encephalopathy,PE）。本文就近年來(lái)對(duì)胰性腦病的臨床診治研究進(jìn)展報(bào)道如下。

    1. 胰性腦病的發(fā)生率與病死率

    國(guó)外AP的胰性腦?。≒E）發(fā)生率為3%～27%，男性多于女性（男∶女=2∶1）。國(guó)內(nèi)自1965年沈德芳和1979年盧達(dá)志報(bào)道12例后，胰性腦?。≒E）的報(bào)道相繼增多。發(fā)生率為11%～53%，男女發(fā)生率無(wú)明顯差異，年齡以40～60歲居多。張鴻彥和夏慶報(bào)道，胰性腦?。≒E）在重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）中的發(fā)生率遠(yuǎn)高于輕癥AP，發(fā)病年齡趨向中、老年，病死率為43.67%，病因以膽系疾病為主。SAP的胰性腦?。≒E）發(fā)生率為急性水腫型胰腺炎的7倍。胰性腦?。≒E）是SAP危險(xiǎn)并發(fā)癥之一，病死率達(dá)67%～100%，國(guó)內(nèi)平均為56.5%，再發(fā)性胰性腦?。≒E）多數(shù)死亡。主要死于休克、MODS、腎功能衰竭、酮癥酸中毒等。

    2.胰性腦病的發(fā)病機(jī)制和病理改變

    胰性腦?。≒E）確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。一般認(rèn)為與胰腺炎發(fā)作時(shí)磷脂酶A活化、細(xì)胞因子作用、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂、低血容量、低氧血癥、真菌感染以及MODS有關(guān)。

    從實(shí)驗(yàn)性AP動(dòng)物的腦脊髓病理檢查及胰性腦?。≒E）尸檢來(lái)看，早期胰性腦病（PE）以可逆性病變?nèi)缟窠?jīng)元水腫、血管通透性增高或局灶性的髓鞘變性等為主；后期胰性腦病（PE）則以神經(jīng)元固縮、毛細(xì)血管出血壞死、多發(fā)性脫髓鞘等不可逆病變?yōu)橹鳌?br />
    3.胰性腦病的臨床表現(xiàn)及診斷

    胰性腦?。≒E）現(xiàn)無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及可靠的生化診斷指標(biāo)，早期診斷較難。胰性腦病（PE）有兩個(gè)發(fā)病高峰：一是在SAP發(fā)病后的急性炎癥期（2～9 d）內(nèi)， 往往同時(shí)伴有其他器官功能障礙；后期在SAP的恢復(fù)期（2周后）。因此，必須依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，并在排除性診斷后方可確診本病。

    （1）胰性腦病的臨床癥狀：
    ①精神神經(jīng)癥狀：呈一過(guò)性精神錯(cuò)亂、意識(shí)障礙和神經(jīng)衰弱3組綜合征。多在急、慢性胰腺炎急性發(fā)作后1周左右和SAP術(shù)后1～4周內(nèi)或疾病恢復(fù)期發(fā)生，持續(xù)1 d至數(shù)周。表現(xiàn)為迫害性幻覺(jué)、定向力喪失、精神錯(cuò)亂狀態(tài)，進(jìn)而嗜睡、木僵直至昏迷。
    ②腦膜刺激征：表現(xiàn)為彌漫性頭痛、頭暈、嘔吐、眼球痛、感覺(jué)過(guò)敏、頸項(xiàng)強(qiáng)直，Brudzinski征和Kering征陽(yáng)性等。
    ③腦脊髓病綜合征：角膜反射遲鈍、水平性眼球震顫、耳聾、吞咽困難、運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失語(yǔ)、面癱、痙攣性癱瘓、四肢強(qiáng)直、肌肉疼痛、反射亢進(jìn)或消失、腹壁反射消失、錐體束征和局灶性神經(jīng)損害等。

    （2）胰性腦病的臨床分型：
    ①興奮型：以煩躁、失眠、幻覺(jué)、定向力障礙或狂躁不眠等精神癥狀為主。
    ②抑制型：以淡漠、嗜睡、木僵、昏迷為主。
    ③混合型：具有興奮型或抑制型癥狀，并有神經(jīng)系統(tǒng)定位損害表現(xiàn)。

    （3）胰性腦病的實(shí)驗(yàn)室檢查：現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為血清髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）可望成為早期診斷胰性腦?。≒E）的可靠生化指標(biāo)。MBP是神經(jīng)組織獨(dú)有的蛋白質(zhì)，它是構(gòu)成髓鞘的主要成分之一。汪謙和李湘的研究表明，SAP患者血清MBP含量顯著高于正常對(duì)照組，而SAP伴胰性腦病（PE）患者的血清MBP值也明顯高于未合并胰性腦?。≒E）者。提示血清MBP含量測(cè)定可視為判斷SAP有無(wú)腦損害極其嚴(yán)重程度的一種特異性高且簡(jiǎn)便的生化指標(biāo)。
    腰穿腦脊液（cerebrospinal fluid,CSF）檢查者其CSF常規(guī)、蛋白等均未見(jiàn)異常改變，培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌及真菌。少數(shù)病例CSF壓力輕度升高。苗毅和錢(qián)祝銀報(bào)道AP伴胰性腦?。≒E）時(shí)其CSF中淀粉酶和脂肪酶濃度升高。

    （4）胰性腦病的特殊檢查：
    ①腦電圖：主要表現(xiàn)為輕、中度廣泛性慢波，同步性θ及δ波爆發(fā)等，多見(jiàn)于慢性胰腺炎并發(fā)胰性腦?。≒E）者，但非特異性，病愈后腦電圖恢復(fù)正常。
    ②頭顱CT檢查常為陰性，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)腦組織呈局灶性壞死或類(lèi)腦炎改變。
    ③磁共振成像大部分為陰性，偶見(jiàn)腦室周?chē)盎坠?jié)區(qū)水腫、小灶出血、脫髓鞘改變以及部分腦白質(zhì)信號(hào)改變，但均為非特異性。

    4.胰性腦病的鑒別診斷

    由于胰性腦病（PE）尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，故鑒別診斷亦很重要。

    （1）韋尼克腦?。╓ernicke encephalopathy，WE）。
    臨床表現(xiàn)：
    ①眼運(yùn)動(dòng)異常，主要影響動(dòng)眼、滑車(chē)神經(jīng)核，以外直肌受累多見(jiàn)，可有水平或垂直震顫，水平凝視輕癱，直至完全眼癱。
    ②軀干性共濟(jì)失調(diào)，見(jiàn)于下肢，表現(xiàn)為步態(tài)、姿勢(shì)及下肢強(qiáng)直性震顫。
    ③意識(shí)改變，早期為注意力不集中，思維減慢，記憶力下降，未經(jīng)治療可發(fā)展為嗜睡，昏迷甚至死亡。
    病理表現(xiàn)為神經(jīng)元喪失，膠質(zhì)細(xì)胞增生，內(nèi)皮增生、淤血，丘腦、中腦導(dǎo)水管周?chē)枨嗜芙狻?br />     WE的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清中紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮酶降低。MRI對(duì)WE診斷有較高敏感性和特異性，特異性可達(dá)93%。
    陳隆典和張曉琦通過(guò)對(duì)185例SAP合并胰性腦?。≒E）患者的臨床分析發(fā)現(xiàn)，胰性腦?。≒E）是疾病早期急性全身炎癥反應(yīng)所致多臟器衰竭的一部分，多發(fā)生于發(fā)病2周之內(nèi)。107例中，死亡61例，病死率57%；非胰性腦?。≒E）共有78例，死亡26例，病死率33%。兩組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，診斷時(shí)應(yīng)特別注意兩者的鑒別。

    （2）糖代謝紊亂：AP時(shí)可合并低或高血糖，約1%～5%患者出現(xiàn)低血糖，約50%出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖。如果在治療過(guò)程中血糖監(jiān)測(cè)不力或胰島素應(yīng)用不當(dāng)可致低血糖昏迷或糖尿病酮癥酸中毒和非酸中毒糖尿病昏迷。

    （3）電解質(zhì)紊亂：
    ①低鈣血癥是AP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～60%。血鈣低于1.75 mmol/L以下時(shí)，患者全部死亡。AP時(shí)血鈣降低可致神經(jīng)?肌肉應(yīng)激性增高，嚴(yán)重者可致癲癇樣發(fā)作等精神癥狀。
    ②低鈉血癥。大量液體的滲出、頻繁嘔吐、補(bǔ)給不足等?？梢猿霈F(xiàn)。Knochel指出，低鈉血癥患者產(chǎn)生腦水腫，重者形成腦疝，甚至死亡。當(dāng)?shù)外c血癥合并低氧血癥時(shí)，病情則更為兇險(xiǎn)。
    ③低磷血癥。酒精性AP及長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)而未注意補(bǔ)磷者易發(fā)生低磷血癥。當(dāng)血磷嚴(yán)重下降（<0.16 mmol/L）時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損害和神經(jīng)精神癥狀。

    （4）SAP伴發(fā)的重度低血容量性休克及中毒性休克：早期常見(jiàn)表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等。

    （5）感染性胰腺壞死（infected pancreatitic necrosis，IPN）：在出現(xiàn)明顯的局部和全身中毒癥狀時(shí)多伴隨神經(jīng)精神癥狀。

    （6）深部真菌感染：患者可出現(xiàn)意識(shí)改變。

    （7）其他：如低蛋白血癥及低氧血癥使神經(jīng)細(xì)胞對(duì)毒性物質(zhì)的耐受性降低，患者易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉，肝腎功能不全等所致的精神癥狀。

    5.胰性腦病的治療

    目前胰性腦?。≒E）尚無(wú)特異有效的治療方法。首先應(yīng)治療原發(fā)疾病。

    5.1  胰性腦病的內(nèi)科治療
    （1）禁食、胃腸減壓和糾正電解質(zhì)紊亂。
    （2）降顱內(nèi)壓治療：對(duì)于有顱內(nèi)壓增高者，可酌情應(yīng)用甘露醇、高滲糖水、地塞米松、血漿及白蛋白等。
    （3）抗生素的選用：除應(yīng)注意到細(xì)菌敏感性外，還需考慮血腦屏障和血胰屏障的存在，可選用氟嗪酸和甲硝唑。
    （4）胰酶抑制劑的應(yīng)用：如抑肽酶、加貝酯、依地酸鈣。
    （5）胰島素治療：應(yīng)用時(shí)要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。
    （6）鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：興奮型以鎮(zhèn)靜劑為主，輕者可用安定類(lèi)鎮(zhèn)靜藥，中到重度者可用普魯卡因或加用抗精神病藥物如安坦等。
    （7）中樞神經(jīng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)藥物：如肌苷，ATP，輔酶A，細(xì)胞色素C及維生素組成的能量合劑等。
    （8）完全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)充大劑量維生素B1。
    （9）生長(zhǎng)激素合并生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用：錢(qián)祝銀等報(bào)道表明生長(zhǎng)激素對(duì)早期胰性腦?。≒E）有治療作用，生長(zhǎng)激素與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合應(yīng)用有可能降低胰性腦?。≒E）的發(fā)生。
    （10）中醫(yī)中藥治療：余德剛等應(yīng)用中藥配方清胰湯Ⅱ號(hào)和針刺穴位（足三里、下巨虛、內(nèi)關(guān)等）治療也取得了一定療效。
    （11）血液透析。
    （12）烏司他丁的運(yùn)用：楊雁靈等復(fù)制大鼠胰性腦病（PE）模型后用烏司他丁處理后證明烏司他丁對(duì)大鼠SAP介導(dǎo)的腦組織損害起到保護(hù)作用。
    （13）細(xì)胞因子抗體的運(yùn)用：楊雁靈等復(fù)制大鼠胰性腦病（PE）模型后用TNF-α抗體可以減輕急性出血壞死性胰腺炎時(shí)腦損害的發(fā)生和發(fā)展。

    5.2  胰性腦病的外科治療

    胰性腦病（PE）不是外科手術(shù)的禁忌證。對(duì)于有手術(shù)指征者，只要全身情況許可，應(yīng)盡早手術(shù)。早期引流胰液和膽汁，避免胰液激活對(duì)于治療SAP和胰性腦病（PE）有重要意義并且有較高的治愈率。