一、Barrett食管定義

    Barrett食管（BE）是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸化或不伴有腸化。其中伴有腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。至于不伴有腸化生者是否屬于癌前病變，目前仍有爭議。

    二、Barrett食管臨床表現(xiàn)

    BE主要表現(xiàn)為胃食管反流?。℅ERD）的癥狀，如燒心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等。但近年來流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，有接近40070的患者并無GRED癥狀。目前認(rèn)為，BE的主要臨床意義是其與食管腺癌的關(guān)系，對于普通人群和單純GERD病人，并不建議常規(guī)篩查BE，但對那些有其他多個(gè)危險(xiǎn)因素的病人（年齡50歲以上，長期反流性食管病，膈疝，肥胖特別是腹部肥胖者），應(yīng)該篩查BE。

    三、Barrett食管診斷

    本病的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢。當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生表現(xiàn)時(shí)稱為“內(nèi)鏡下可疑BE”，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)有柱狀細(xì)胞存在時(shí)即可診斷為BE，發(fā)現(xiàn)有腸上皮化生存在時(shí)更支持BE的診斷。

    （一）內(nèi)鏡診斷

    1.內(nèi)鏡檢查標(biāo)志：

    （1）鱗-柱狀上皮交界處（SCJ）：食管遠(yuǎn)端灰紅色鱗狀上皮在胃食管連接處移行為桔紅色柱狀上皮，在鱗-柱狀上皮交界處構(gòu)成齒狀Z線，即為SCJ。

    （2）胃食管結(jié)合處（ GEJ）：為管狀食管與囊狀胃的交界，其內(nèi)鏡下定位的標(biāo)志為食管下端縱行柵欄樣血管末梢或最小充氣狀態(tài)下胃黏膜皺襞的近側(cè)緣。

    明確區(qū)分SCJ及GEJ對于識別BE十分重要。正常情況下，SCJ（Z線）與GEJ應(yīng)位于同一部位，Z線下方為胃賁門部黏膜，Z線上方為則為鱗狀上皮。因反流性食管炎黏膜在外觀上可與BE混淆，所以確診BE需要病理活檢證實(shí)。

    2.內(nèi)鏡下表現(xiàn)：

    發(fā)生BE時(shí)Z線上移，表現(xiàn)為GEJ的近端出現(xiàn)橘紅色（或）伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮，即SCJ與GEJ分離。近年色素內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡、窄帶光譜成像內(nèi)鏡（ NBI）、激光共聚焦內(nèi)鏡已應(yīng)用于BE的診斷，這些技術(shù)能清晰顯示黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于定位，并能指導(dǎo)活檢。

    3.內(nèi)鏡下分型：

    （1）按化生的柱狀上皮長度分類：a.長段BE:化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3 cm。b.短段BE:化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度<3 cm。

    （2）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：分為全周型、舌型和島狀。

    （3）布拉格C&M分類法：C代表全周型的化生黏膜的長度，M代表化生黏膜最大長度。如：C3-M5表示為食管圓周段柱狀上皮為3 cm，非圓周段或舌狀延伸段在GEJ上方5 cm；CO-M3表示無全周段上皮化生，舌狀伸展為GEJ上方3 cm。此種分級對≥1 cm化生黏膜有較高敏感度，而對<1 cm者則敏感度較差。

    （二）病理學(xué)診斷

    1.  活檢取材：

    推薦使用四象限活檢法，即常規(guī)從GEJ開始向上以2 cm的間隔分別在4個(gè)象限取活檢，每個(gè)間隔取8塊以上的黏膜組織能有效提高腸上皮化生的檢出率。對懷疑有BE癌變者應(yīng)每隔1 cm進(jìn)行四象限活檢，提倡應(yīng)用新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行靶向活檢。

    2.食管下段化生的柱狀上皮的組織學(xué)分型：

    （1）胃底型：與胃底上皮相似，可見主細(xì)胞和壁細(xì)胞，但BE上皮萎縮較明顯，腺體較少且短小。此型多分布在BE的遠(yuǎn)端近賁門處。

    （2）賁門型：與賁門上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但無主細(xì)胞和壁細(xì)胞。

    （3）腸化生型：表面有微絨毛和隱窩，杯狀細(xì)胞是其特征性細(xì)胞。AB （pH 2.5）或硫酸黏液組化染色、Cdx2和黏蛋白的免疫組織化學(xué)染色有助于識別杯狀細(xì)胞。

    3.BE伴有異型增生：

    （1）輕度異型增生：結(jié)構(gòu)正常，細(xì)胞核增大濃染，但胞核不超過細(xì)胞大小的1/2，可見有絲分裂象。杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞的黏蛋白減少，并可見到萎縮的杯狀細(xì)胞。

    （2）重度異型增生：結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可有分支出芽，呈絨毛狀伸向黏膜表面。細(xì)胞核濃染并超過細(xì)胞大小的1/2。可不規(guī)則地分層，有絲分裂多見，杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞通常缺失，黏液產(chǎn)生缺失或減少，這種異?？裳由熘琉つけ砻妗?br />
    四、Barrett食管治療

    原則是控制胃食管反流、消除癥狀，預(yù)防和治療并發(fā)癥，包括異型增生和癌變。

    1.藥物治療：抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物。在抑酸藥物中，質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體拮抗劑，但目前尚無確鑿證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑能逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生或預(yù)防腺癌的發(fā)生，使用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)應(yīng)按照胃食管反流病常規(guī)劑量、足療程進(jìn)行。質(zhì)子泵抑制劑效果不佳的原因多半是用藥劑量不當(dāng)或用藥方法不當(dāng)。有些患者可以合用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。促動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑、鎮(zhèn)痛藥、平滑肌瞬時(shí)松弛抑制劑等對控制癥狀和治療反流性食管炎亦有一定療效。

    2.內(nèi)鏡治療：適用于伴有重度異型增生和癌局限于黏膜層的BE患者。目前常采用的內(nèi)鏡治療方法有氬等離子凝固術(shù)、高頻電治療、激光治療、射頻消融、光動(dòng)力治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和冷凍消融等。對不伴異型增生的BE，因其癌變的概率低，不提倡內(nèi)鏡治療。伴有輕度異型增生的BE癌變概  -率亦較低，可先行內(nèi)鏡隨訪，若進(jìn)展為重度異型增生，應(yīng)行內(nèi)鏡治療。

    3.手術(shù)治療：對已證實(shí)有癌變的BE患者，原則上應(yīng)手術(shù)治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對伴有重度異型增生的BE和限于黏膜層的早期癌患者，內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療能達(dá)到同樣的效果，如何選擇治療方法應(yīng)根據(jù)患者本人意見及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

    4.抗反流手術(shù)：包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)。雖然能在一定程度上可改善BE患者的反流癥狀，但不影響其自然病程，遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)。

    五、Barrett食管監(jiān)測與隨訪

    鑒于BE有發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性，因此應(yīng)對BE患者定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)異型增生和癌變。內(nèi)鏡檢查的間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)異型增生的程度而定。對不伴異型增生者應(yīng)每2年復(fù)查1次，如果2次復(fù)查后未檢出異型增生和早期癌，可將復(fù)查間隔放寬為3年。對伴輕度異型增生者，第1年應(yīng)每6個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查1次，若異型增生無進(jìn)展，可每年復(fù)查1次。對重度異型增生的BE，有兩個(gè)選擇：建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療，或密切監(jiān)測隨訪，每3個(gè)月復(fù)查胃鏡1次，直到檢出黏膜內(nèi)癌。

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