兒童高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀和臨床特點(diǎn)

    兒童高血壓以原發(fā)性高血壓為主，臨床表現(xiàn)為輕度、中度血壓升高，通常沒(méi)有自我感知，沒(méi)有明顯的頭暈、頭痛及惡心等臨床癥狀，除非定期體檢或因其他疾病到醫(yī)院就診，否則不易發(fā)現(xiàn)，病情進(jìn)展緩慢，并較早出現(xiàn)靶器官損害。一項(xiàng)20年的隊(duì)列研究顯示，43%的兒童高血壓可于20年后發(fā)展成為成人高血壓，而兒童血壓正常人群中發(fā)展為成人高血壓的比例僅9.5%。

    兒童高血壓與肥胖密切相關(guān)，50%以上的兒童高血壓伴有肥胖。左心室肥厚是兒童原發(fā)性高血壓最突出的靶器官損害，占兒童高血壓的10%~40%。兒童繼發(fā)性高血壓以腎性高血壓最為常見(jiàn)，占繼發(fā)性高血壓的80%。隨年齡增長(zhǎng)，原發(fā)性高血壓的比例逐漸升高，進(jìn)入青春期的青少年高血壓多為原發(fā)性。

    兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

    血壓測(cè)量

    兒童測(cè)量坐位右上臂肱動(dòng)脈血壓。與成人不同，兒童根據(jù)不同年齡選擇寬窄不同的袖帶。選擇合適袖帶對(duì)于兒童血壓的準(zhǔn)確測(cè)量非常重要，理想袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40%，氣囊長(zhǎng)度至少包繞上臂圍的80%，氣囊寬度與長(zhǎng)度的比值至少為1 : 2。袖帶過(guò)寬測(cè)得血壓值偏低，造成漏診；袖帶過(guò)窄測(cè)得血壓值偏高，造成誤診?！?/p>

　兒童血壓數(shù)值讀取Korotokoff音第Ⅰ時(shí)相（K1）作為收縮壓；第Ⅳ時(shí)相（K4）作為舒張壓。成人以第Ⅴ時(shí)相（K5）作為舒張壓?？紤]到我國(guó)兒科教學(xué)和臨床一直采用K4為舒張壓，且在臨床工作和流行病學(xué)調(diào)研中，相當(dāng)比例的兒童柯氏音（K5）不消失的顯示狀況，建議實(shí)際測(cè)量中同時(shí)記錄K4和K5。
 

    兒童高血壓評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

    目前國(guó)際上統(tǒng)一采用P90、P95、P99作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    正常高值血壓SBP和/或DBP≥P90 < P95　

    高血壓SBP和/或DBP≥P95 < P99　

    嚴(yán)重高血壓SBP和/或DBP≥P99　　

    表1、表2為2010年依據(jù)我國(guó)11余萬(wàn)兒童青少年血壓調(diào)查數(shù)據(jù)制定的中國(guó)兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)。柯氏音第Ⅳ時(shí)相（K4）或第Ⅴ時(shí)相（K5）哪個(gè)更能真實(shí)反應(yīng)兒童舒張壓水平，至今尚無(wú)定論，故該標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)給出K4和K5的診斷切點(diǎn)。

    診斷性評(píng)估（圖1）：對(duì)個(gè)體而言，只有經(jīng)過(guò)3次及以上不同時(shí)機(jī)測(cè)量的血壓水平≥P95方可診斷為高血壓。高血壓程度的分級(jí)：

    高血壓1級(jí)P95~P99＋5 mm Hg　　

    高血壓2級(jí)P99＋5 mm Hg　　

    兒童中“白大衣高血壓”現(xiàn)象較常見(jiàn)，可通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)鑒別。

    對(duì)兒童高血壓的評(píng)估包括以下4個(gè)方面：高血壓的病因；血壓水平的真實(shí)性；靶器官損害及程度；其他心血管疾病及并發(fā)癥。在評(píng)估基礎(chǔ)上，制定合理的治療計(jì)劃。
 

    兒童高血壓鑒別診斷

    在臨床上，發(fā)現(xiàn)兒童高血壓后要明確高血壓病因。診斷原發(fā)性高血壓前，要除外繼發(fā)性高血壓。引起繼發(fā)性高血壓的原因很多：腎臟疾病（如腎實(shí)質(zhì)病變），內(nèi)分泌疾?。ㄈ缙べ|(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤和原發(fā)醛固酮增多癥等），血管疾病（如腎血管疾病、主動(dòng)脈縮窄以及大動(dòng)脈炎等），顱腦病變（如腦腫瘤、腦部炎癥），其他疾病（如呼吸睡眠暫停綜合征、藥物等）?！　?/p>

    兒童高血壓的治療

    原發(fā)性高血壓或未合并靶器官損害的高血壓兒童應(yīng)將血壓降至P95以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損害時(shí)，應(yīng)將血壓降至P90以下，以減少對(duì)靶器官的損害，降低遠(yuǎn)期心血管病事件。

    非藥物治療

    絕大多數(shù)高血壓兒童通過(guò)非藥物治療可達(dá)血壓控制目標(biāo)。非藥物治療指建立健康的生活方式：控制體重，延緩BMI上升 ；增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動(dòng)時(shí)間；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（包括限鹽）。

    藥物治療

    高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，需要開(kāi)始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀；繼發(fā)性高血壓；出現(xiàn)高血壓靶器官的損害；糖尿??；非藥物治療6個(gè)月后無(wú)效者。降壓藥物種類分為利尿藥；鈣通道阻滯劑（CCB）；血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；β受體阻滯劑；其他（如α受體阻滯劑、交感神經(jīng)抑制劑等）。

    兒童高血壓藥物治療的原則是從單一藥物、小劑量開(kāi)始，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，注意藥物不良反應(yīng)。在臨床工作中，兒童原發(fā)性高血壓?jiǎn)我皇褂肁CEI或ARB和 CCB即可獲滿意的降壓效果。在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生副作用，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓，利尿劑通常作為高血壓藥物或與其他類型藥物（ACEI或ARB和 CCB）聯(lián)合使用，解決水鈉潴留。嚴(yán)重高血壓應(yīng)該聯(lián)合用藥，根據(jù)病因選擇ACEI、CCB、ARB和利尿劑，以及其他種類藥物，如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑等2~3種聯(lián)合用藥。高血壓急癥表現(xiàn)為高血壓危象和高血壓腦病，應(yīng)緊急搶救，減少不可逆靶器官損害，降低死亡率。采取靜脈給藥方式，首選硝普鈉，盡早開(kāi)始口服降壓藥。聯(lián)合用藥需要注意藥物副作用及使用、配伍限制。