——定義必須明晰，概念不可混淆

    2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association,AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association,ASA）發(fā)表的“21世紀(jì)的卒中新定義”專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱“更新共識(shí)”）認(rèn)為，當(dāng)前關(guān)于卒中的定義，無(wú)論在臨床、醫(yī)學(xué)科研還是在公共衛(wèi)生評(píng)估方面都不統(tǒng)一，而且落后于科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，因而提出了更新。經(jīng)過(guò)反復(fù)學(xué)習(xí)和深入思考，我們認(rèn)為“更新共識(shí)”對(duì)卒中的定義存在不夠明晰、概念矛盾、混淆等諸多問題，特提出商榷。

    一、定義與概念

    概念是人們對(duì)事物本質(zhì)的抽象和概括，是邏輯思維的最基本要素和方式，它更深刻、更正確和更完整地反應(yīng)事物的本質(zhì)屬性。定義是對(duì)當(dāng)前概念的文字表述，用文字確定某概念的內(nèi)涵和外延，就是下定義。通過(guò)給事物下定義，就揭示了定義所反應(yīng)的對(duì)象的特有屬性，從而明確這一事物與其他事物的區(qū)別。準(zhǔn)確定義或形成科學(xué)概念是科學(xué)研究的主要成果。概念或定義是科學(xué)體系的基石，也是醫(yī)學(xué)體系的基石。美國(guó)著名生物學(xué)家Ernst Mayr說(shuō)：“在生物科學(xué)中，絕大多數(shù)的重要進(jìn)展是由引入新概念或改善現(xiàn)存的概念而取得的；……通過(guò)概念的改善比經(jīng)由新事實(shí)的發(fā)現(xiàn)能更有效地推進(jìn)我們對(duì)世界的了解，雖然這兩者并不是互相排斥的。……但是，由新概念或者經(jīng)過(guò)或多或少?gòu)氐赘淖兞说呐f概念所做的貢獻(xiàn)也和新事實(shí)及其發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)同等重要，有時(shí)還更重要。”由此可見，完善卒中的概念和定義非常重要，可能是解開其診斷、治療、預(yù)防等難題的突破口，也是制定指南的基礎(chǔ)。更準(zhǔn)確揭示疾病本質(zhì)和更緊密聯(lián)系臨床實(shí)踐的卒中定義，將對(duì)臨床和基礎(chǔ)研究起到重大的促進(jìn)作用。然而，改進(jìn)、發(fā)展和更新概念和定義并不容易，需要有理論和方法學(xué)的突破。

    二、卒中定義發(fā)展史

    早在2400多年前，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底就已認(rèn)識(shí)并稱卒中為突然發(fā)作的癱瘓。“Stroke”現(xiàn)統(tǒng)稱為卒中，原詞意就是打擊、敲擊。2000多年前，我國(guó)最早的一部醫(yī)學(xué)專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有中風(fēng)的記載。在600多年前的明朝，樓英所著《醫(yī)學(xué)綱目》更明確指出“其卒然仆倒者，經(jīng)稱為擊仆，世又稱為卒中，乃初中風(fēng)時(shí)如此也。”在100多年前的清朝，雷豐的《時(shí)病論》記載觀夫卒中之病，在春中風(fēng)為多。……蓋風(fēng)之中于人也，忽然昏倒，不省人事，或嚼斜舌強(qiáng)，痰響喉間等癥。因此，早期中西醫(yī)的“中風(fēng)”或“卒中”定義都是根據(jù)突然發(fā)生的偏癱、失語(yǔ)、昏迷等臨床癥狀和體征確定的。

    1970年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）將卒中定義為“除血管原因外無(wú)其他原因引起的，突發(fā)反應(yīng)局部或全腦功能障礙的臨床癥狀，并持續(xù)超過(guò)24h或死亡”.“更新共識(shí)”指出：“目前，WHO對(duì)卒中的定義（1970年引入并沿用至今）。……傳統(tǒng)的卒中定義產(chǎn)生于數(shù)十年前，已變得過(guò)時(shí)，而現(xiàn)代定義尚不正式，也未被aha、ASA或其他任何大型組織正式采納”.由此可見，“更新共識(shí)”誤以為目前的卒中定義就是WHO于1970年提出的定義，竟然忽略了1989年WHO卒中及其他腦血管病特別工作組報(bào)告的卒中臨床定義：“急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或至少迅速（數(shù)小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)相應(yīng)癥狀和體征”,根據(jù)腦損害的性質(zhì)可分為梗死和出血2種類型。1989年的定義從根本上彌補(bǔ)了1970年定義的不足。

    “更新共識(shí)”也忘記了1990年《美國(guó)腦血管疾病分類（M）》將卒中定義為“一個(gè)對(duì)包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）等臨床綜合征的總稱”.另外，1989年WHO特別工作組報(bào)告、《國(guó)際疾病分類（International Classificationof Diseases,ICD）》-9和ICD-10先后將腦梗死明確分為動(dòng)脈血栓性腦梗死、心源性腦栓塞和腔隙性腦梗死等不同類型。

    以上卒中定義發(fā)展的歷史說(shuō)明，當(dāng)前的卒中定義是隨著臨床醫(yī)學(xué)和輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步而不斷發(fā)展的，也與其他疾病一樣逐漸回歸疾病本質(zhì)，即根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合病因和病理學(xué)做出，并逐漸從疾病種類定義向單一疾病定義發(fā)展。它并非如同“更新共識(shí)”所認(rèn)為的那樣“十分陳舊”和“過(guò)時(shí)”.

    三、卒中的概念與定義

    綜上所述，卒中的概念具有復(fù)雜的本質(zhì)屬性，其概念的核心內(nèi)涵包括：（1）一類突發(fā)的腦疾病，有反應(yīng)特定腦損害的癥狀和體征；（2）屬于腦血管疾病，在已有血管病變基礎(chǔ)上、由突發(fā)血管閉塞（缺血）或破裂（出血）等導(dǎo)致的腦功能障礙；（3）存在由多種不同的復(fù)雜病因引起的不同卒中亞型。

    總之，卒中是疾病種類而非單一疾病的概念，是臨床而非病理學(xué)或影像學(xué)概念，是突發(fā)和急性，而非慢性和持續(xù)性的疾病概念。其中，突發(fā)反應(yīng)的是腦損害的癥狀和體征，是其臨床概念和歸類的核心內(nèi)涵。

    相比之下，“更新共識(shí)”將中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system,CNS）梗死定義為“基于病理學(xué)、影像學(xué)、其他客觀證據(jù)和（或）臨床證據(jù)證實(shí)的缺血導(dǎo)致的腦、脊髓或視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡”.的確，“腦梗死從根本上說(shuō)是一個(gè)神經(jīng)病理學(xué)定義”但“更新共識(shí)”又指出：“CNS梗死包括缺血性卒中，具體是指伴有明顯癥狀的CNS梗死，而無(wú)癥狀梗死因缺乏已知癥狀而定義。”顯然，這里將病理學(xué)的CNS梗死定義與臨床疾病分類的缺血性卒中定義混淆了。“更新共識(shí)”編寫委員會(huì)聯(lián)合主席Scott E. Kasner說(shuō)：“與長(zhǎng)期以來(lái)卒中定義的主要區(qū)別是，我們對(duì)卒中的定義不再基于持續(xù)時(shí)間，而在于是否有證據(jù)顯示腦組織損傷。”很明顯，“更新共識(shí)”定義錯(cuò)誤的關(guān)鍵是去掉了時(shí)間上“突發(fā)”的核心內(nèi)涵。應(yīng)該說(shuō)，通過(guò)“不再基于持續(xù)時(shí)間，而在于是否有證據(jù)顯示腦組織損傷”來(lái)定義和區(qū)分卒中與TIA是正確的，因?yàn)閮烧呔型话l(fā)和反應(yīng)局灶性腦損害的臨床癥狀。然而，去掉卒中突發(fā)癥狀的臨床時(shí)間屬性，就等于抽掉了卒中定義的靈魂。很顯然，卒中是包括腦梗死、腦出血和SAH等一大類疾病的總稱。換言之，腦梗死、腦出血和SAH等是因?yàn)槎季哂型话l(fā)性以及類似的癥狀和體征才被歸入卒中。因此，作為臨床疾病的卒中就一定具有突發(fā)的癥狀和體征，否則就不是卒中。

    四、無(wú)癥狀腦梗死

    “更新共識(shí)”將無(wú)癥狀CNS梗死定義為“存在CNS梗死的影像學(xué)或神經(jīng)病理學(xué)證據(jù)，但無(wú)歸因于該損害的急性神經(jīng)功能障礙的病史”.也就是說(shuō)，把只有病理學(xué)或影像學(xué)證據(jù)而沒有臨床證據(jù)的CNS梗死稱為無(wú)癥狀梗死。首先，從語(yǔ)義邏輯方面來(lái)看，對(duì)于病理學(xué)定義的腦梗死而言，有無(wú)癥狀并非前提，加上“無(wú)癥狀”修飾后反而變成同義反復(fù)。然而，如果將其歸入缺血性卒中臨床定義的腦梗死，就是自相矛盾：臨床定義的腦梗死一定要有癥狀，無(wú)癥狀就不是臨床定義的腦梗死。其次，如果完全無(wú)突發(fā)癥狀，患者怎知要去找醫(yī)生？醫(yī)生又為什么要求對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查？只有因頭痛或外傷而行頭顱MRI檢查時(shí)，影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)梗死的證據(jù)，才能被診斷為“無(wú)癥狀腦梗死”.但它是頭痛的病因，還是外傷引起的腦梗死呢？

    問題出在“梗死（infarction）”一詞。該詞原本是一個(gè)病理學(xué)概念和術(shù)語(yǔ)，也被用作影像學(xué)術(shù)語(yǔ)，但一直被借用作為臨床術(shù)語(yǔ)來(lái)命名缺血性卒中，即腦梗死。不過(guò)，作為臨床疾病概念的“infarction”與病理學(xué)和影像學(xué)上的“infarction（梗死灶）”內(nèi)涵完全不同。前者屬于卒中范疇，是指從無(wú)癥狀的基礎(chǔ)血管病變（如動(dòng)脈粥樣硬化）因突發(fā)血管事件（血管閉塞）而導(dǎo)致局灶性急性缺血性腦損害及相應(yīng)的臨床癥狀，并可能遺留腦梗死灶的復(fù)雜病理生理學(xué)過(guò)程，是完整的臨床疾病概念；后者只是病理形態(tài)學(xué)概念，是血管事件的結(jié)果，是疾病過(guò)程某時(shí)段基本靜止的影像學(xué)和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，而不是完整的疾病概念。兩者的概念和定義在本質(zhì)內(nèi)涵方面完全不同，為避免繼續(xù)混淆，我們建議形態(tài)學(xué)和影像學(xué)所見的可稱為梗死灶（infarct focus），不能診斷為“無(wú)癥狀梗死”.

    “更新共識(shí)”提出：“無(wú)癥狀梗死是‘卒中’嗎？首先，無(wú)癥狀梗死確實(shí)是梗死，符合病理學(xué)定義，不將其包括在CNS梗死的范疇內(nèi)似乎違背直覺。……其次，將陳舊性梗死納入腦血管病負(fù)擔(dān)的估算將與其臨床影響力的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)相一致。……再次，將陳舊性梗死納入卒中將會(huì)強(qiáng)調(diào)對(duì)這些患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防評(píng)估和治療的重要性，使其與明確的有癥狀的梗死患者同樣積極，這段話是典型的定義混淆，因?yàn)闊o(wú)癥狀梗死確實(shí)是梗死，雖然符合病理學(xué)定義，但并不符合卒中的臨床定義。陳舊性梗死大多數(shù)是影像學(xué)所見，且常描述或結(jié)論為腦軟化；而病理學(xué)上的腦軟化是多種原因和不同性質(zhì)病變的結(jié)果，腦梗死只是其中之一，臨床上要確診陳舊性梗死并不容易。因此，從臨床實(shí)際出發(fā)，可將明確的陳舊性梗死歸入腦血管病，但不能歸入卒中。

    五、卒中概念混淆將造成臨床混亂

    將影像學(xué)和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的梗死灶診斷為”無(wú)癥狀梗死“會(huì)給臨床醫(yī)生的診治帶來(lái)嚴(yán)重后果：即影像學(xué)醫(yī)生可根據(jù)CT或MRI所見，不必結(jié)合臨床，就可診斷腦梗死（無(wú)癥狀）。然而，本來(lái)影像科醫(yī)生是不能單憑影像學(xué)結(jié)果來(lái)診斷臨床疾病的。國(guó)內(nèi)已有不少患者拿著基層醫(yī)院的CT或MRI結(jié)論為”腦梗死“的報(bào)告到大醫(yī)院求診，詢問得了”腦梗死“為何自己不知道？要不要終身服藥預(yù)防？盡管無(wú)臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生也根據(jù)這樣的影像學(xué)報(bào)告而診斷腦梗死，造成臨床醫(yī)生與影像學(xué)醫(yī)生的相互誤導(dǎo)。對(duì)患者的誤導(dǎo)更為明顯：一些人明明無(wú)卒中的臨床表現(xiàn)，也無(wú)基礎(chǔ)血管病變和相應(yīng)病史，僅靠一張影像學(xué)報(bào)告，就被戴上一頂腦梗死患者的帽子。更不幸的是，這些人可能毫無(wú)必要地接受長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防藥物治療。

    ”更新共識(shí)“將腦梗死擴(kuò)展為”CNS梗死“,包括腦、脊髓或視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡，這種擴(kuò)展在臨床上的意義有限。因?yàn)槿咴谂R床上很少同時(shí)發(fā)生，多為腦梗死，少見脊髓梗死，單純的視網(wǎng)膜梗死更要靠眼科醫(yī)生來(lái)診斷。如果做出”CNS梗死“這一籠統(tǒng)的診斷，患者或同行會(huì)詢問是否3處或2處同時(shí)發(fā)生，還是僅有腦梗死？不如分別具體診斷為腦梗死或脊髓梗死或視網(wǎng)膜梗死，這樣更準(zhǔn)確，也更符合臨床實(shí)際。

    ”更新共識(shí)“將卒中等同于CNS梗死，廣義的卒中才包括腦出血和SAH,這與傳統(tǒng)的卒中概念相違背。這種混淆”缺血性卒中“與”出血性卒中“的更新，既無(wú)必要，也無(wú)益處。

    病理學(xué)早已明確缺血性梗死和出血性梗死的區(qū)別，前者是動(dòng)脈缺血引起的貧血性梗死，后者系靜脈損害所致的瘀血性梗死。”更新共識(shí)“認(rèn)為繼發(fā)于腦梗死的出血性梗死或梗死后出血或梗死后的出血性轉(zhuǎn)化會(huì)與原發(fā)性腦出血相混淆，因此建議取消”出血性卒中“的分類。這是不必要的更新，也是自身概念不清的反應(yīng)：梗死后出血或梗死后的出血性轉(zhuǎn)化，不管有無(wú)占位效應(yīng)，其病理學(xué)機(jī)制和臨床表現(xiàn)都是缺血梗死后的繼發(fā)性改變，與原發(fā)性腦出血和SAH等出血性卒中有著根本的區(qū)別。”更新共識(shí)“有一小段專門提出將梗死后出血或梗死后的出血性轉(zhuǎn)化歸入腦出血，這也是概念混淆的典型實(shí)例。

    六、卒中定義的更新應(yīng)建立在臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)之上從醫(yī)學(xué)史角度可清楚地看到，早期醫(yī)學(xué)受科學(xué)技術(shù)水平的制約，難以從宏觀到微觀揭示疾病的病因和發(fā)病機(jī)制，只能根據(jù)疾病癥狀群來(lái)命名、分類和診斷，如中醫(yī)的辨證論治和對(duì)癥下藥。早期西醫(yī)的大量疾病只診斷為臨床綜合征，都是只懂證而不懂病的反應(yīng)。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)也獲得了收集臨床、影像學(xué)、體液檢驗(yàn)和病理學(xué)等信息的各種方法，不斷澄清很多疾病的病因和發(fā)病機(jī)制。例如，古代只從臨床癥狀認(rèn)識(shí)卒中，后來(lái)結(jié)合病理學(xué)技術(shù)可區(qū)分缺血性卒中和出血性卒中，但在CT尚未引入臨床的年代在臨床急性期準(zhǔn)確區(qū)分二者也很困難，當(dāng)時(shí)的診治主要是區(qū)分病情輕重，是否要脫水降低顱內(nèi)壓治療。

    CT的臨床應(yīng)用使得即時(shí)診斷腦出血成為可能，從而開創(chuàng)了及時(shí)外科開顱或錐顱治療腦出血的新時(shí)代。不過(guò)，對(duì)于發(fā)病24h內(nèi)的腦梗死，仍不能準(zhǔn)確斷定梗死的部位和范圍（能顯示的梗死灶多是陳舊病灶）。故迄今為止，腦梗死時(shí)間窗內(nèi)的溶栓治療決策還主要是根據(jù)卒中的臨床定位體征和病情輕重，CT除外腦出血，沒有禁忌證來(lái)確定。我們?cè)缭?001年就建議應(yīng)分期和分型治療，主張根據(jù)臨床表現(xiàn)和緊急O(jiān)CSP分型來(lái)確定腦梗死的超早期和急性期診治方案。在急性期過(guò)后，再根據(jù)完整的腦和血管影像學(xué)、血液學(xué)及其他特異性輔助檢查結(jié)果，為判斷預(yù)后和選擇二級(jí)預(yù)防措施進(jìn)行TOAST病因?qū)W分型，做出更準(zhǔn)確的卒中分型和病因?qū)W診斷。

    對(duì)于腦血管病的診斷、治療和預(yù)防，首先必須準(zhǔn)確區(qū)分缺血性卒中與出血性卒中，腦梗死必須區(qū)分是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性梗死、心源性腦栓塞、腔隙性梗死或是其他少見類型，在急性期后進(jìn)一步明確基礎(chǔ)血管病變病因和引起卒中的誘發(fā)因素?？傊?，無(wú)論是臨床還是基礎(chǔ)研究、流行病學(xué)調(diào)查或藥物療效評(píng)估和驗(yàn)證，都不能只滿足于籠統(tǒng)的”卒中“診斷。

    作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘇鎮(zhèn)培 黃如訓(xùn)

    來(lái)源：國(guó)際腦血管病雜志。2015,23（4）：241-244