目前，國際上多個權威指南均推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用于無禁忌證的急性冠脈綜合征（ACS）患者、穩(wěn)定性冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等的冠心病患者。在2015年ACC/AHA/ASH發(fā)表的聯(lián)合聲明也表示，對于合并冠心?。òǚ€(wěn)定心絞痛、ACS、心衰）的高血壓患者，ACEI作為一線首選藥物。但是，在我國應用ACEI防止冠心病的臨床實踐中仍遠遠不夠，與指南之間存在很大的差距。在此背景下，《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應用中國專家共識》近日發(fā)布。

    編寫本共識的目的在于，將ACEI用于冠心病防止的理念以及在不同臨床情況下應用的證據(jù)和使用方法等進行歸納整理，供臨床醫(yī)師決策時參考，以進一步提高我國廣大臨床工作者臨床應用ACEI的意識，使患者得到更好的治療。

    冠心病患者如何合理應用ACEI

    1.急性冠脈綜合征

    建議

    ①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最初24h內(nèi)，在無禁忌證的情況下，建議早期應用ACEI。

    ②除非不耐受，所有非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者均應接受ACEI治療。

    臨床應用注意點

    ①早期：急性心肌梗死（AMI）早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應在發(fā)病24h內(nèi)開始應用。

    ②長期：所有AMI后的患者都需要長期服用ACEI。AMI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應該出院帶藥并長期使用。

    ③獲益：合并心力衰竭（HF）、心動過速或前壁心肌梗死等高危患者獲益更大。

    給藥方法和劑量

    ACEI治療應從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期干預方案通常在24——48h內(nèi)用到足量。如卡托普利的用法為首劑6.25mg，能耐受者2h后給12.5mg，10——12h后25mg，然后50mg、2次/日，治療28天；福辛普利初始劑量為5mg，24h后重復一次，如收縮壓仍>100mmHg且無低血壓癥狀體征，逐步倍增至20mg、1次/日的最終靶劑量。

    2.穩(wěn)定性冠心病

    建議

    ①對于有心肌梗死（MI）病史或冠狀動脈血運重建病史的高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者，應該長期應用ACEI進行二級預防。

    ②對于低危的穩(wěn)定性冠心病患者，ACEI長期治療也能獲益。

    臨床應用注意點

    ①強調(diào)長期使用：應用ACEI的短期目標是控制癥狀，長期治療目標是改善生存和預后。ACEI作為改善預后的藥物，尤其需要長期服用。

    ②正確的使用方法和劑量：同樣采用劑量逐漸遞增的方法，從小劑量開始逐漸遞增直至達到目標劑量。對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應如此，以免劑量激增帶來降壓過度，加重腎功能損傷。一般每隔1——2周劑量倍增一次。有低血壓、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。

    改善長期治療依從性的建議

    由于冠心病長期甚至終身治療的特點，藥物長期應用的依從性是獲益的關鍵。在近年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者是可以耐受ACEI，并長期服用。荷蘭一項針對>5萬例RAAS藥物初治患者的處方分析顯示，ACEI藥物的1年、3年總體依從性分別為88.3%和81.9%。應該針對患者的具體情況給出可行性建議，如加強用藥指導，告知長期治療的重要性，選擇副作用小、服用方便藥物等。

    3.冠心病合并其他疾病

    建議

    ①對合并心功能不全的冠心病患者，應給予ACEI治療，以預防MI復發(fā)和HF再住院。

    ②對合并高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，應立即啟動并長期給予ACEI治療。

    ③ACEI可降低老年冠心病患者的主要心血管事件，且安全性和耐受性良好。

    ACEI禁忌證有哪些

    ●絕對禁忌證：血管性水腫、藥物過敏、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。

    ●相對禁忌證：輕度腎功能不全（肌酐＜265?mol/L）、輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）、相對低血壓（收縮壓＜90mmHg）、左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄及肥厚梗阻型心肌?。?。

    ACEI和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）如何選擇

    與ARB相比，ACEI有著更廣闊的藥理學作用，近年來循證醫(yī)學證據(jù)表明，ACEI更能使冠心病，以及冠心病合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者短期和長期獲益，顯著降低心血管事件的發(fā)生，改善臨床預后。故建議冠心病及合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者應首選ACEI，如不能耐受，再考慮更換為ARB治療。不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應用。