作者：Rod S. Passman（醫(yī)學(xué)博士）

    房顫（AF）是一種常見的持續(xù)性心律失常，影響約550萬美國人，是卒中的重要發(fā)病原因。房顫患者的卒中預(yù)防是醫(yī)療工作者關(guān)注的焦點，也是一個挑戰(zhàn)。對于有房顫史和其他卒中危險因素的患者，建議進行長期抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞事件。然而，這些建議適用于固定危險因素的患者，但沒有考慮個體的房顫負擔(dān)。該治療標準需以若干重要的觀察結(jié)果為基礎(chǔ)：（1）節(jié)律控制策略效果有限；（2）成功控制心律后癥狀不穩(wěn)定；（3）房顫持續(xù)時間和卒中風(fēng)險不確定；（4）短期外置監(jiān)測器對于陣發(fā)性房顫患者敏感性有限；（5）外置監(jiān)測器不宜長期連續(xù)監(jiān)測患者；（6）華法林時代缺乏其他速效口服抗凝藥物。

    盡管抗凝治療可高效預(yù)防房顫相關(guān)的卒中，但是長期進行抗凝治療使患者面臨較大的腦出血風(fēng)險。長期連續(xù)心電圖（ECG）監(jiān)測和口服抗凝藥物的重要發(fā)展為部分患者帶來了避免連續(xù)長期抗凝的希望。這種小型無線皮下植入式心臟監(jiān)測器（ICM）具有遠程數(shù)據(jù)傳輸功能，可遠程連續(xù)監(jiān)測患者的房顫復(fù)**況。而且，單一劑量的新型口服抗凝藥（NOAC,達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）可在幾個小時內(nèi)迅速產(chǎn)生抗凝效果。這兩項進展使房顫患者在抗凝過程中連續(xù)監(jiān)測房顫成為可能。

    抗凝治療連續(xù)監(jiān)測心律評估初步試驗的目的是通過日常遠程ICM數(shù)據(jù)傳輸評估“pill-in-the-pocket”抗凝治療方法可行性進行。納入標準是CHADS2評分1——2分，非永久性房顫，無連續(xù)2個月內(nèi)持續(xù)1小時以上的房顫記錄（ICM監(jiān)測），納入試驗前曾連續(xù)30天服用NOAC.

    受試者每天服用阿司匹林治療（81 mg）并傳輸ICM數(shù)據(jù)。日常傳輸可檢測24小時以內(nèi)的房顫發(fā)作。若患者出現(xiàn)任何持續(xù)≥1小時的房顫，都應(yīng)重新開始服用NOAC 30天。每月都有房顫發(fā)作的患者則不能停止抗凝治療；而每年發(fā)作一次的患者只需1個月的抗凝治療；未復(fù)發(fā)房顫的患者則可以停止抗凝治療。

    這項三中心初步研究已完成受試者招募，其結(jié)果預(yù)計將于2015年公布。目前有研究者正在設(shè)計一項隨機試驗，對“pill-in-the-pocket”ICM指導(dǎo)的間斷口服抗凝治療與長期抗凝治療進行比較。若證明前者優(yōu)于現(xiàn)行治療方法，則該法可改善房顫管理的重要方面并允許患者控制的即時監(jiān)測。而且，ICM指導(dǎo)的間斷抗凝治療或?qū)⒔档椭委煶杀荆⒂锌赡苁够颊咴谛穆傻靡钥刂茣r避免抗凝治療。

    雖然該監(jiān)測技術(shù)與新型抗凝藥物使“pill-in-the-pocket”抗凝治療變得可行，但其安全性并不確定。目前普遍認為，卒中的主要病理學(xué)原因是左心房血栓造成栓塞，但左心房的結(jié)構(gòu)和功能改變也會使房顫患者發(fā)生卒中，即使是竇性節(jié)律得以維持。

    ***于心律控制的因素，如內(nèi)皮功能紊亂、炎癥、血小板活化、凝血過快等都是房顫患者發(fā)生卒中的原因，甚至可能存在于竇性心律患者中。臨床觀察結(jié)果同樣認為房顫發(fā)作與卒中是暫時分離的。在有關(guān)植入雙室起搏器與除顫器（記錄所有房顫發(fā)作）患者的研究中，患者會在最近一次房顫發(fā)作后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生卒中，有時甚至無任何房顫發(fā)作記錄也會發(fā)生卒中。這些腦血管事件是否與心源性血栓及房顫有關(guān)，還是只代表了多重其他危險因素患者的基線卒中風(fēng)險，我們不得而知。而且，快速識別和抗凝治療能否預(yù)防下游事件是“pill-in-the-pocket”研究的主要目的。

    抗凝治療決策是房顫治療中最具挑戰(zhàn)性的方面。若想使患者免于卒中的災(zāi)難性后果，就不可避免的要將其置于抗凝帶來的出血風(fēng)險之中。盡管預(yù)測風(fēng)險對患者有利，但是ICM指導(dǎo)的“pill-in-the-pocket”抗凝方法或許可通過先進技術(shù)和藥物實現(xiàn)個體化用藥，使患者利益最大化，同時減少出血風(fēng)險，改善患者治療。