【電子病歷問題】
 

    2009年，美國*****頒發(fā)經(jīng)濟**計劃，其中計劃采用電子病歷（ElectronicHealth Records EHR）技術(shù)，以期在未來十年中削減醫(yī)療保健成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著電子病歷的廣泛使用，在臨床文件中也越來越多使用了**與粘貼功能（copy-and-paste function CPF）。在住院病歷記錄中醫(yī)務(wù)人員使用CPF的情況在醫(yī)學文獻中多次報道。當**信息在同一病歷內(nèi)或移動粘貼到多個病歷時，具有促進溝通、提高效率的作用，更重要的是可以節(jié)省時間，有機會與病人更多地相處。但在有這些好處的同時，也面臨著醫(yī)療記錄的真實性的潛在風險。這些潛在風險包括：

    1. **和粘貼不準確或過時的信息；

    2. EHR里的冗余信息，使得很難識別當前信息；

    3. 無法識別文檔的作者或意圖；

    4. 無法識別文檔的首次創(chuàng)建時間；

    5. 傳播虛假信息；

    6. 內(nèi)容不一致的病程記錄；

    7. 不必要的冗長的病程記錄。

    隨著EHR逐漸成為醫(yī)務(wù)人員之間溝通的主要工具，病人的EHR記錄及其真實性顯得尤為重要，已取代語言溝通的各個方面，包括協(xié)助醫(yī)療決策、臨床隨訪、護理措施的改變以及用藥醫(yī)囑和藥物劑量。美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會警訊事件數(shù)據(jù)庫已經(jīng)收到關(guān)于記錄文件錯誤及臨床記錄數(shù)據(jù)真實性問題的上報，警訊事件報道的幾件導致病人傷害，CPF為其特定的原因。由于面臨準確識別和跟蹤信息的挑戰(zhàn)，目前還很難確定CPF所致的病人傷害頻率如何，但隨著EHR使用的持續(xù)增加，因為CPF導致的病人傷害事件也會不斷增加。危害的例子包括過時的體重信息用于化療藥物劑量的計算，冗長的病程記錄阻止及時和高效的溝通。

    【安全行動建議】

    所有使用EHR的機構(gòu)應(yīng)該意識到CPF的風險，并與他們的醫(yī)務(wù)人員一起，確保CPF工具不會導致病人的傷害和意想不到的后果。為了防止**粘貼錯誤出現(xiàn)在EHR記錄里，有許多衛(wèi)生保健機構(gòu)采取了行動，其中也包括美國衛(wèi)生信息管理協(xié)會（American Health Information Management Association）的建議：

    1）制定正確使用CPF的程序和制度，確保符合**法規(guī)和行業(yè)標準。

    2）強調(diào)CPF使用應(yīng)在該機構(gòu)的信息管理流程中使用。

    3）對所有使用EHR系統(tǒng)的用戶提供正確使用CPF的全面培訓和教育。

    4）監(jiān)督關(guān)于使用CPF的制度和程序是否被遵循，并加強該制度的執(zhí)行力度，根據(jù)需要制定正確的措施。

    此外，聯(lián)合委員會也提出以下建議，進一步支持在EHR中安全使用CPF:

    1）與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學會以及組織中的其他成員合作，仔細平衡CPF的好處和潛在的風險，并開展與CPF有關(guān)的培訓和教育。

    2）有一個對臨床記錄準確性進行監(jiān)督的方法，這個方法包括反饋機制，當醫(yī)務(wù)人員的文檔不準確或過于冗長時得到提醒。

    3）用特殊觸發(fā)機制和措施來保證臨床記錄準確性，強調(diào)持續(xù)職業(yè)績效評估。

    4）持續(xù)綜合評價CPF所致的潛在誤用或錯誤的案例，進行強有力的質(zhì)量檢查，以期提高病人的安全性。