作者：第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院影像科 劉士遠 李惠民 李成州 肖湘生

    肺結節(jié)（pulmonary nodule）通常是指直徑不超過3cm的肺內類圓形病灶，不超過2cm則稱為小結節(jié)，其中不超過1cm可稱為微結節(jié)（附表）。小結節(jié)病變的診斷和鑒別診斷一直是放射學的一個難題，如何提高小結節(jié)的細節(jié)（details）顯示是其中的關鍵。俗語“巧婦難為無米之炊”,對于一個毫無特征可言的肺結節(jié)，再高明的醫(yī)生也難下結論，而對一個特征詳盡的肺結節(jié)，即使一個初驗者也有同樣準確的答案。隨著螺旋CT的出現，小結節(jié)的細節(jié)顯示和準確診斷率得到明顯的提高。

    對于一個周圍性肺結節(jié)，特征顯示包括三方面：形態(tài)學特征、結節(jié)-肺界面和鄰近改變；血管改變貫穿以上三方面。

    一、形態(tài)學特征――直接而根本的征像，顯示原則是“多層面、多方位”

    1.形態(tài)（morphology）

    ①圓形腫塊征

    表現為病灶趨圓形（類圓形），體現了其生長方式為細胞的堆積，以與三角形、長條形及片狀病灶區(qū)分。技術上以后處理3D-SSD為佳，能立體、直接而有效地作出評價，MPR也有很好的價值，而常規(guī)橫斷面評價時要有一定的經驗，在腦中“重組”病灶立體形象。

    ②分葉征（lobulation）

    是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結節(jié)融合而成，通常可分為深分葉和淺分葉，以分葉部分的弧度為標準：弦距與距長之比>2/5為深分葉。病理基礎一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一，生長速度不同有關。二是肺的結締組織間隔，進入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內向外生長的血管和結締組織等可引起腫瘤生長受限，產生凹陷，從而形成分葉的形態(tài)。深分葉征在肺癌診斷中有重要意義。技術上以靶掃描為佳，重疊重建常有必要，結合橫斷面和非橫斷二維圖像可以有效區(qū)分，3D重建則可提供直觀但并不很精確的圖像。

    ③棘狀突起（spiculate protuberance）

    含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介于分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結構，有時也稱為一種特殊的分葉，許多研究認為，棘狀突起只見于肺癌，因而，其檢出的重要性可見一斑，但難點是準確認識；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3D也能較好地顯示這種“杵狀”結構。

    ④結節(jié)征（nodule sign）與⑤空泡征（vocule sign）

    前者指病灶內呈多個圓形結節(jié)樣，即由多個結節(jié)組成，見于早期肺癌，其病理基礎是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶內1-2mm（或<5mm）的點狀透亮影，單個或多個，也主要見于早期肺癌，其病理基礎主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結構支架如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結構。這兩個征像常共存，只能在薄層掃描圖像能夠較好顯示，通常以HRCT顯示，但常因不是容積掃描而未能在準確位置；靶掃描因為有重疊重建、重置中心則顯示更佳；其技術關鍵在于薄層。

    ⑥空洞征，指病灶內較大而無管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結節(jié)內有壞死液化并排出所致。影像上定義為大于相應支氣管經2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內透亮影，或大于5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，有多種形態(tài)，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不規(guī)則、有無壁結節(jié)等。腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結節(jié)。壁厚度≤4mm傾向于良性，≥15mm傾向于惡性。同上述征像，該征也以薄層或靶掃描顯示為佳。

    2.密度（density）

    密度是用以評價肺結節(jié)內部組織特性的重要參數之一。密度評價包括平掃密度和增強后密度變化，其中一種熱門而又較好的分法是建立TDC（線圖），日常工作中最少可用三個時間點替代：增強前、增強后早期（30-40s）、延遲（約4-5min）。密度測定的技術要求：①使用區(qū)域值（ROI），區(qū)域象素不少于最小值，如前所述對于均勻結節(jié)采用60%面積或直徑取ROI,或者盡可能包括整個結節(jié)但避免邊緣有部分容積效應的部分；②分區(qū)測定，對于不均勻的結節(jié)，應對不同密度區(qū)域分別測定和評價，避免互相影響；③應避開鈣化、壞死及空洞等。

    動態(tài)增強的研究近年較為熱門，Swensen等[5,9,10]的研究結果是惡性腫瘤組強化值（平均40Hu）明顯高于良性組（平均11Hu），并認為以20Hu為閾值可有效鑒別良惡性結節(jié)，Yama***a等[11]的結果相似；國內也有不少研究，將結節(jié)分為三類，并提出強化值≤20Hu高度提示良性，20-60Hu提示惡性，>60Hu以炎性結節(jié)可能大，我們的結果與此一致。研究還表明結節(jié)強化程度與直徑無關。近年，增強研究從全結節(jié)深入到結節(jié)區(qū)域性評價，對結節(jié)各部分分別測定密度值，然后綜合分析，以期提高診斷準確率。

    韓玉成等從肺密度方面、依據肺窗→縱隔窗轉換時病變最大層面面積減少的比率（作者稱為“肺縱隔窗縮減率”）將肺小結節(jié)分三型，致密型：縮減率小于50%,病變大小無明顯變化；含氣型：縮減率100%,縱隔窗上病變完全消失；中間型：縮減率大于50%,介于兩者之間。這不失為一種實用手段，尤其適用于基層。

    完成密度分析的技術以靶掃描為最佳。層厚較小，結構顯示詳細，密度值越有價值，但層厚過小則所含象素體積太小而影響密度值的代表性，故應適當取值，通常以結節(jié)直徑的1/3作層厚為佳。螺旋掃描可以達到同樣效果，且最易完成經病灶中央的掃描，因而最具臨床應用價值。HRCT使用高分辨力或稱高頻算法，增加了噪聲，出現邊緣增強效應，高估了象素信息；soft算**相反，低估了象素信息，只有標準算法即沒有信息的增加，也沒有信息的減少，接近結節(jié)的本來面目，適合密度測定。

    3.鈣化，calcification

    明顯的鈣化在普通CT上即可辨認，但細微的鈣化常常遺漏。國外作者將鈣化定義為CT值大于164HU的結構，以此為標準的陽性率低，因而國內有作者將閾值修正為100HU,但據我們的經驗，陽性率仍然偏低。而鈣化對小結節(jié)的定性具有重要作用，因而有必要作詳細的進一步顯示。

    ①簿層掃描

    一方面提高了分辨力（高組織對比度下的空間分辨力），另一方面減少了部分容積效應，增加了密度對比，明顯提高鈣化檢出，結合小FOV則更佳。螺旋CT是實現這一方法的最佳技術。

    ②HRCT

    不少作者認為這是一種顯示鈣化及內部結構的良好技術，一般地，該技術對檢出結節(jié)內部的鈣化不錯，但由于高分辨力算法的邊緣增強效應，容易產生假像，增加鈣化的假陽性率，因而要慎重使用。

    ③雙能CT掃描

    Bhalla等[6]報道27 例雙能CT掃描：11例密度升高的結節(jié)中良性10例；李云卿等報道15例掃描：9例密度升高的結節(jié)中良性8例，6例密度降低的結節(jié)中惡性4例。Swensen等[12] 的多中心研究則否定了這種技術。

    ④phantom CT

    國外有作者[15]提出利用視窗技術，調整窗寬1-2HU、窗中心164HU,凡可密度在164HU以上的均可顯示，提示良性結節(jié)。據我們的經驗，窗中心可根據需要設定不同值，因為平掃平均密度在60HU以上的小結節(jié)很少有惡性的，這樣可提高敏感性。

    鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要。Mahoney等分析395例發(fā)現：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點狀、網狀、不定形的鈣化多為惡性；李云卿等發(fā)現8例密度升高的良性結節(jié)，其鈣化分布為稠密、中心或散在，1例鱗癌為點狀鈣化。

    4.支氣管征，bronchus sign

    上下層連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣相（air bronchogram, AB征） .這種結節(jié)內支氣管影在不同的病理條件下表現不同，有研究者提出對這種支氣管的形態(tài)進行分析有助于定性診斷。良性病變中的支氣管結構完整、沒有破壞，其內壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導致管腔狹窄、截斷、內壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導致支氣管擴張，遠端粗于近端，這種支氣管擴張雖也可見于良性病變，但少見，至于支氣管的外壓性改變則無定性意義。

    對結節(jié)內透亮影難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時，不妨采用純粹的形態(tài)學分型。古谷清美等將結節(jié)內透亮影分為管型（呈細長管狀或連續(xù)多層面小圓形影）、囊型（類圓形或多形態(tài)的囊狀），分析163例SPN中有透亮影的60例（肺癌41,轉移2,結核4,炎癥13）發(fā)現：管型45=肺癌31+炎癥與結核14,多為1-2個管型；囊型33=肺癌29+炎癥4,多囊（≥3個）22均為肺癌（包括2例轉移）。作者認為多囊透亮影提示惡性傾向。

    顯示結節(jié)內支氣管征的技術關鍵仍是薄層掃描，連續(xù)圖像顯示也很關鍵，因而以靶掃描為佳，有時也用HRCT,但常缺乏上下層面的相關分析；若同時結合增強掃描有時更有幫助；后處理如MPR重建有助于顯示斜行的支氣管征，但由于分辨力的關系，其實際意義并不大，最新的Multi CT所能達到的各向同性成像理論上看可有幫助。

    二、結節(jié)-肺界面（或稱界面征，interface sign）

    支氣管袖套征（peribronchial cuffing sign 亦稱界面征）：正常肺血管和支氣管邊緣光滑銳利，如果支氣管和血管與相鄰肺組織的界面變得不規(guī)則，提示周圍結締組織增厚，是間質性病變的征象，稱為界面征。最常見于間質性肺水腫。

    界面征主要有：

    邊緣清楚――即結節(jié)輪廓與含氣的肺實質對比分明，輪廓清晰可辨，可銳利或有毛刺。

    光滑銳利――結節(jié)與肺實質之間清晰、截然，如筆畫一樣。

    毛刺征――表現為自結節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細短線條影，近結節(jié)端略粗；同義詞有毛刷征，典型者也稱放射冠。部分結節(jié)可見周圍環(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變。部分毛刺較長，也稱長毛刺。

    尖角征、桃尖征――通常數量較少，表現為較粗大而長的線條影，近端更粗大，呈明顯的尖的突起狀，其遠端?？捎虚L線條牽引，主要與棘狀突起鑒別。

    索條征――表現為粗長而不規(guī)則的線條影，常有分支。

    模糊征――表現為結節(jié)輪廓欠清，邊緣難以確定；肺窗上可見而縱隔窗上消失。

    充血征――結節(jié)周邊向周圍伸展的、模糊的、軟而無力的略彎曲線條影，可有分支。主要與毛刺鑒別。

    這是一種形態(tài)學的顯示，通常在普通CT上即可顯示，無需增強，但較粗糙。該界面對比度大，因而用高空間頻率算法重建的圖像對此顯示佳。我們的工作中發(fā)現HRCT顯示界面最佳，但常只能單層顯示，做不到容積成像；螺旋靶掃描有相當接近的分辨力，且為容積成像，可以更詳細顯示界面，綜合判斷力更佳，尤其同時可以考慮其它情況，較為實用。有時也直接從螺旋CT掃描數據中進行高頻率算法重建，雖質量不如HRCT,但也能較好達到目的；或進行螺旋HRCT掃描成像。

    傳統上無需增強掃描了解界面，但為了分析界面范圍的血管征，可作增強掃描分析。

    三、鄰近改變（nei**or changes）

    1. 胸膜凹陷征（pleural indentation）與胸膜反應（pleural reaction）

    胸膜凹陷征的病理基礎主要有兩個方面：一是結節(jié)內纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；表現為規(guī)則線條影自結節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚。胸膜反應的病理基礎包括炎性纖維化性反應或腫瘤性侵犯，導致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜凹入。CT上，胸膜凹陷征主要有三種表現：①當凹入中心與掃描層面平行時顯示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相切；②當掃描層面偏離凹陷中心時，線狀影由1條分為兩條或兩條以上，有時見其與瘤體逐漸分開，三角形影由大變小，分成兩個小三角形；③水平裂和斜裂胸處表現為曲線影。

    充分顯示胸膜凹入處的液體及無增厚的胸膜是診斷關鍵，薄層掃描尤其靶螺旋CT可以準確顯示。一些作者采用HRCT分析，也取得了較好的效果；3D重建可以直觀、詳細地顯示胸膜凹陷征的情況。

    2. 血管征

    結節(jié)的血管征有肺血管包被征、血管集束征、周圍血管充血征及單純血管推移征。也有作者將SPN與周圍血管的關系分為四種：血管穿過結節(jié)、血管向結節(jié)移位、血管在結節(jié)周邊截斷、血管受壓移位；

    1）肺血管包被征――指肺血管進入結節(jié)或終止于結節(jié)，血管常狹窄、堵塞、截斷等，文獻認為其中以肺靜脈包被（肺靜脈包被征）意義最大，提示肺癌機會增加。

    2）周圍血管充血征――指前述的界面征中的充血征。

    3）血管集束征――指鄰近血管向結節(jié)聚攏，常可見多根細小血管向結節(jié)聚集。其本質仍是病灶內纖維增生，牽拉鄰近肺結構包括血管，形成可見的血管分布改變。有作者認為此種改變主要見于穿越肺間隔的靜脈。Yang等[14]作血管造影-病理相關性研究后認為：結節(jié)邊緣的血管聚集為病灶內疤痕所致，也是結核瘤毛刺征的病理基礎，血管聚集征和腫塊遠側血管擴張征并非為周圍型小肺癌所特有，在肺癌與結核瘤中出現率相似。

    4）單純血管推移征――血管受結節(jié)推擠而改變走向。

    關于血管征的確認、病理及其意義均有不同的看法，國內外不少作者認為肺靜脈包被、聚集可能更多地見于惡性病變。根據我們的經驗，這種傾向性并不明顯，然而，只要是較明顯的稍粗大的血管聚攏于結節(jié)，對肺癌的診斷仍有一定的幫助。國內也有報道血管集中征有助于肺癌的診斷[15].

    3. 顯示技術同前述的支氣管血管束征。衛(wèi)星病灶——

    衛(wèi)星病灶通常較小、密度較低，邊緣可清楚或模糊，甚至呈斑片狀，薄層掃描可較好顯示；螺旋靶掃描則顯示極佳，適當的窗位可能較為重要。