房顫是最常見的心律失常，房顫的主要危害是相關卒中帶來的高致殘率和高死亡率。2010年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的房顫治療指南首次將房顫抗栓治療擺在三大治療方案之首。近日，美國神經(jīng)病學學會（AAN）制定了非瓣膜病房顫患者（NVAF）卒中預防新指南，已獲世界卒中組織（WSO）認可，并于今年2月發(fā)表在《Neurology》雜志上。新指南首席撰稿人、國際神經(jīng)病學聯(lián)盟主席Antonio Culebras教授指出，新指南強調(diào)基于醫(yī)師判斷上的臨床建議，并對新型口服抗凝藥物、特殊人群抗凝等臨床熱點和難點作出“嚴謹、全面、易懂”的說明，同時對各臨床問題給出不同級別的推薦：A級-非常強烈推薦；B級-強烈推薦；C級-輕度推薦，以作為臨床醫(yī)師的參考。
 

    新發(fā)不明原因卒中的患者院外接受心律監(jiān)測管理（非置入器械）有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性NVAF.部分NVAF患者不伴有房顫相關臨床癥狀，因此連續(xù)或自動監(jiān)測較患者觸發(fā)記錄更能提高房顫檢出率。而既往研究證實，陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫發(fā)生卒中的風險相當。因此，新指南的一大亮點在于重視隱匿性房顫合并卒中的篩查，以加強卒中預防。

    新指南推薦

    C級：

    ☆針對發(fā)作原因不明卒中的患者，臨床醫(yī)師可對其進行院外心律監(jiān)測管理，以評價是否存在隱匿性NVAF.

    ☆針對發(fā)作原因不明的卒中患者，臨床醫(yī)師可延長心律監(jiān)測時間（1周或數(shù)周）以代替短期監(jiān)測（24h），從而提高NVAF檢出率。

    亮點二：選擇合適的抗凝對象

    NVAF患者的卒中風險與是否合并其他卒中危險因素有關，其中NVAF合并卒中史/短暫性腦缺血發(fā)作（TLA）史的患者卒中風險最高（10%/年）。盡管目前有多個評分系統(tǒng)用于患者卒中風險分級，但各系統(tǒng)評估因子各不相同，因此臨床評價個體卒中風險仍存在爭議。此時，患者意愿和醫(yī)師傾向在抗凝治療選擇上就顯得尤為重要。

    新指南推薦

    B級：

    ☆應向NVAF患者告知房顫可增加卒中風險以及抗凝的利弊，即抗凝治療有助于降低卒中風險，但同時存在大出血可能。

    ☆臨床醫(yī)師應告知所有NVAF患者，抗凝治療前應充分權衡卒中風險減低的潛在獲益和出血風險增加的可能危害，且需強調(diào)選擇的關鍵在于臨床醫(yī)師的判斷和偏向性。

    ☆針對合并卒中史/TIA史的NVAF患者，抗凝治療應作為常規(guī)治療。

    ☆臨床醫(yī)師應通過卒中危險分級對可能獲益于抗凝治療的NVAF患者進行判斷，但也不能局限于危險分級，或完全嚴格參照危險分級來決定患者是否需要抗凝。

    C級：

    ☆針對不合并有其他卒中危險因素的NVAF患者，臨床醫(yī)師可不必要求其接受抗凝藥物，或可提供阿司匹林，甚至無需抗栓治療。

    亮點三：合理選擇抗凝藥物

    新型口服抗凝藥物具有起效快、半衰期短、相互作用小、無需監(jiān)測凝血指標等優(yōu)點。新指南中口服抗凝藥物的地位略有降低。新型口服抗凝藥物卒中預防的效果與華法林相當，同時對多數(shù)患者而言，其降低卒中風險的獲益顯著于增加出血風險的危害。

    新指南推薦應用新型抗凝藥物，首選阿哌沙班，次選達比加群或阿哌沙班，若上述抗凝藥暫缺，則可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。

    新指南推薦

    B級：

    ☆為NVAF患者選擇抗凝方案時，可參照建議方案（表1），新指南認為，規(guī)范應用華法林且國際標準化比率（INR）控制達標的患者，其預防效果理想、安全、穩(wěn)定。

    ☆新型口服抗凝藥物引起顱內(nèi)出血的風險較華法林顯著降低。因此針對顱內(nèi)出血高危但同時需要抗凝治療的NVAF患者，臨床醫(yī)師應推薦達比加群、利伐沙班和阿哌沙班等新型口服抗凝藥物。

    ☆新型口服抗凝藥物無需監(jiān)測INR的優(yōu)點將患者從既往必須規(guī)律且頻繁監(jiān)測INR的處境中解放出來。因此針對不愿意或無法做到規(guī)律監(jiān)測INR的患者，臨床醫(yī)師應推薦使用新型口服抗凝藥物。

    C級：

    ☆針對長期規(guī)律服用華法林且INR控制迭標的患者，可建議患者繼續(xù)當前方案，而無需換服。

    ☆針對存在胃腸道出血風險但同時需抗凝治療的NVAF患者，可選擇阿哌沙班。

    亮點四：特殊人群抗凝方案

    新指南的特色還體現(xiàn)在其涵蓋了特殊群體的抗凝建議，包括老年患者、慢性腎病患者和發(fā)展中國家患者。

    ☆老年患者

    考慮到老年患者跌倒后出血風險較高，臨床醫(yī)師傾向于不推薦老年患者接受抗凝治療，但另一方面，房顫及卒中風險隨年齡增加而增加。BAFTA研究證實，75歲以上的NVAF患者應用華法林預防卒中明顯優(yōu)于阿司匹林，而出血風險相當。新指南引用男一項研究結果，稱“老年人需每年跌倒295次，才能抵消應用華法林預防卒中的益處”.

    ☆慢性腎病患者

    合并慢性腎臟?。–KD）的NVAF患者同時增加血栓栓塞和出血風險，達比加群因主要經(jīng)腎臟代謝（80%），其受腎功能的影響明顯高于Xa因子抑制劑。既往，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準小劑量達比加群用于重度腎功能不全的患者。

    新指南指出，CKD患者應用華法林可降低卒中或系統(tǒng)血栓形成風險，但出血風險也隨之增加。因目前針對合并終末期腎病的NVAF患者應用口服抗凝藥物的研究數(shù)據(jù)缺乏，故該類患者抗凝治療風險一獲益比尚不明確，新指南暫未給出相關指導建議。

    ☆發(fā)展中國家患者

    受限于經(jīng)濟條件和藥品資源因素，發(fā)展中國家患者抗凝方案的選擇更易傾向于三氟柳醋酸和醋硝香豆素，而相關臨床研究也證實了該方案的有效性。

    新指南推薦

    老年患者指南推薦

    B級：

    ☆針對近期無不明原因出血或顱內(nèi)出血、年齡>75歲的NVAF患者，口服抗凝藥物應納入常規(guī)治療。

    ☆針對經(jīng)常跌倒或合并癡呆的NVAF患者，臨床醫(yī)師應可建議其應用口服抗凝藥物。但對于頻繁跌倒或中重度癡呆的患者，臨床醫(yī)師應告知患者及家屬應用口服抗凝藥物的風險一獲益比尚不明確。

    發(fā)展中國家患者推薦

    B級：

    ☆對卒中中危而出血高危的NVAF患者，三氟柳醋酸聯(lián)合醋硝香豆醇（表1）的卒中預防效果優(yōu)于單獨應用醋硝香豆醇（目標INR2——3）。

    2014AAN非瓣膜病房顫患者卒中預防新指南的發(fā)布，是在2010指導指南上的總結合更新，正如Antonio Culebras教授所言，新指南是一次“更為簡潔且更為新穎”的改動，不僅僅是臨床神經(jīng)病學專家的觀點匯總，更為心臟病學醫(yī)師、內(nèi)科臨床醫(yī)師及初級保健醫(yī)護人員提供了有價值的信息。而部分研究數(shù)據(jù)正有待完善和開放，進而使得指南進一步優(yōu)化。