近年來，高病毒**的乙肝準(zhǔn)媽媽在妊娠期間服用抗病毒藥物（拉米夫定、替比夫定或替諾福韋）加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷已經(jīng)得到了越來越多的安全性和有效性數(shù)據(jù)，獲得了國內(nèi)外專家贊同。因此，乙肝媽媽在懷孕期間醫(yī)生經(jīng)常會(huì)監(jiān)測母親的血清HBVDNA,醫(yī)生則會(huì)建議母親服用抗病毒藥物加強(qiáng)母嬰阻斷。許多網(wǎng)民來信問我：懷孕期間服用這些抗病毒藥會(huì)不會(huì)影響寶寶？效果如何？

    乙肝病毒的母嬰傳播途徑

    乙肝的母嬰傳播有三條途徑：宮內(nèi)感染，產(chǎn)時(shí)感染，產(chǎn)后感染。宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長發(fā)育過程中受到母親體內(nèi)乙肝病毒的感染；產(chǎn)時(shí)感染是指母親在分娩的時(shí)候，新生兒吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、**分泌物，或在分娩過程中因子宮收縮促使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染；產(chǎn)后感染實(shí)際上屬于乙肝病毒的“水平傳播”,主要是通過哺乳和生活中密切接觸傳播。國內(nèi)外大量研究證明，在沒有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白進(jìn)行母嬰阻斷的情況下，產(chǎn)時(shí)感染占絕大多數(shù)，約為80%——85%,產(chǎn)后感染約10%——15%,宮內(nèi)感染約5%——10%.因此，產(chǎn)時(shí)感染是乙肝母嬰傳播中最主要的途徑。

    乙肝病毒的宮內(nèi)感染

    新生兒出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，然后再在不同部位按照0-1-6月的方案接種乙肝疫苗，可以阻斷產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的乙肝病毒母嬰傳播，但是仍有5%左右的乙肝媽媽所生新生兒母嬰阻斷失敗。這些新生兒阻斷失敗的原因主要是宮內(nèi)感染。

    胎兒在母親的子宮內(nèi)，胎兒和子宮之間，有一個(gè)像傘一樣的胎盤。胎兒通過胎盤上的絨毛吸取母體的養(yǎng)分，并將代謝的廢物通過母體排出。同時(shí)，胎盤又是一個(gè)保護(hù)胎兒的隔膜或屏障，把母親的血液和胎兒的血液分開，母血不能直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保護(hù)胎兒免遭一些細(xì)菌、病毒的感染。因此，乙肝病毒一般不能輕易透過胎盤感染胎兒。但是，在一定條件下（母親體內(nèi)病毒**水平較高或者母親胎盤功能較差），乙肝病毒就有可能從胎盤靠近母親的一面（母側(cè)面）逐層慢慢移動(dòng)到胎兒的一面（胎側(cè)面），通過“細(xì)胞轉(zhuǎn)移”或“血液滲透”逐漸感染到子宮內(nèi)胎兒。

    乙肝病毒宮內(nèi)感染的發(fā)生時(shí)間

    醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒并不是從懷孕一開始就感染胎兒的。國外有醫(yī)生的研究顯示，懷孕中早期母親若感染急性乙型肝炎，她們的孩子只有10%被感染；而懷孕晚期感染急性乙型肝炎，她們的孩子100%被乙肝病毒感染。我國的研究也發(fā)現(xiàn)，80%以上的宮內(nèi)感染發(fā)生在妊娠晚期。醫(yī)生們認(rèn)為，在懷孕的中晚期，隨著胎兒生長，胎膜逐漸變薄，胎盤上絨毛的毛細(xì)血管膜通透性增高，這種變化有利于胎兒得到更多的營養(yǎng)**，但同時(shí)也削弱了胎盤的屏障作用，使乙肝病毒容易突破胎盤屏障，感染胎兒。因此，越接近分娩的妊娠晚期宮內(nèi)感染率越高。

    母親體內(nèi)的乙肝病毒**對母嬰傳播的影響

    乙肝母嬰阻斷失敗還與母親體內(nèi)的HBVDNA水平有關(guān)。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，采用乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗聯(lián)合免疫后母嬰阻斷失敗的病例大多發(fā)生在母親血液中乙肝病毒DNA含量在≥106或≥107拷貝/毫升的乙肝媽媽身上，她們所生的寶寶母嬰阻斷失敗率常?？筛哌_(dá)20%以上。因此，醫(yī)生們認(rèn)為乙肝病毒宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素主要是母親體內(nèi)乙肝病毒**水平，想到了在妊娠第三期服用乙肝抗病毒藥物的方法進(jìn)一步減少乙肝病毒的母嬰傳播。

    抗病毒藥物加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷的療效和安全性

    近年來，有關(guān)拉米夫定、替比夫定和替諾福韋在乙肝母嬰傳播中作用的研究越來越多。拉米夫定研究文獻(xiàn)的薈萃分析表明，高病毒**水平母親從28周開始服用拉米夫定，其后代的母嬰阻斷失敗率為4%——7%,而對照組母親所生后代的母嬰阻斷失敗率高達(dá)19%——26%[2,3];只要母親體內(nèi)的HBVDNA下降到105拷貝/毫升，母嬰阻斷成功率則明顯提高。而且，沒有發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生明顯影響。替比夫定用于母嬰阻斷的文獻(xiàn)薈萃分析表明，用藥組母嬰阻斷失敗率僅為0.7%,也未觀察到明顯的不良反應(yīng)和對胎兒的影響。最近，也有了替諾福韋用于乙肝母嬰阻斷的相關(guān)研究。這些研究均證明，這些藥物在妊娠第三期使用明顯降低了高病毒**水平母親所生嬰兒的母嬰阻斷失敗率，而且有較好的安全性。

    美國有兩項(xiàng)關(guān)于妊娠第三期使用拉米夫定母嬰阻斷的成本效益分析。研究顯示，假定高病毒載量的母親母嬰阻斷失敗率為15.7%,每100例使用拉米夫定阻斷的乙肝孕婦后代，將來會(huì)減少9.7例慢性HBV感染的病例發(fā)生，平均每例母親的后代節(jié)省了5184美元，平均每例母親的后代增加了1.2個(gè)質(zhì)量校正壽命年。假設(shè)拉米夫定減少了62%高病毒載量母親的HBV母嬰傳播，每1000例乙肝孕婦的后代，將來會(huì)減少了21例肝癌的發(fā)生，減少了5例肝移植手術(shù)，節(jié)省了33.7萬美元治療肝癌或肝移植的費(fèi)用，增加了314個(gè)質(zhì)量校正壽命年。

    就是因?yàn)橛辛诉@些研究，高病毒**的乙肝媽媽在孕期服用抗病毒藥物已經(jīng)被歐洲和亞太地區(qū)肝病協(xié)會(huì)分別寫入各自的乙肝防止指南，成為乙肝母嬰阻斷的一項(xiàng)重要措施。

    作者  北京地壇醫(yī)院  蔡皓東教授