房顫是臨床最常見的心律失常，多項(xiàng)研究證實(shí)，房顫患者較竇性心律者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，***作為房顫控制心室率治療的一種重要藥物，已經(jīng)有200多年的歷史。在房顫FIRM研究**有4060例陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者隨機(jī)接受心律或心律控制治療，以評(píng)估***對(duì)于房顫心室率控制的療效。因此，房顫的處理策略是心血管病領(lǐng)域的熱門話題。具有里程碑意義的房顫FIRM研究對(duì)比了控制心室率與維持竇性心律的關(guān)系，其結(jié)果表明，控制心室率在提高生活質(zhì)量和癥狀方面至少與維持竇性心律同樣有效，對(duì)死亡率的影響相似，所以，目前心室率控制在房顫治療中常作為首選方案。
 

    Whitbeck等通過多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型以房顫合并或未合并充血性心力衰竭（CHF）的患者（射血分?jǐn)?shù)<40%的非CHF患者同時(shí)入選）為研究對(duì)象，探究***能否用于房顫患者全因死亡率、心血管死亡率以及心律失常相關(guān)死亡率的預(yù)測(cè)。結(jié)果顯示，在校正了各種可能和死亡率潛在相關(guān)的臨床狀況和合并癥后，***與房顫患者全因死亡率的升高存在相關(guān)性，且與患者性別、是否合并CHF無關(guān)。其中應(yīng)用***治療房顫患者全因死亡率、心血管病死亡率及心律失常死亡率將分別增加37%、35%和61%;合并和未合并CHF的房顫患者死亡率分別升高41%和37%.該結(jié)論與早些時(shí)期公布的RIKS-HIA研究成果一致，該研究也提示，長(zhǎng)期應(yīng)用***是未合并CHF的房顫患者死亡的***危險(xiǎn)因子（HR1.42,95% CI 1.29-1.56）。

    在房顫FIRM研究中，基線時(shí)接受和未接受***起始治療者分別為1377例和1329例。Gheorghiade等應(yīng)用***使用傾向評(píng)分用于這2706例患者的評(píng)估，平衡了59項(xiàng)基線參數(shù)特征之后，構(gòu)建接受和未接受***治療者的配對(duì)人群878對(duì)。配對(duì)患者平均年齡70歲，女性占40%,非白種人占11%.結(jié)果顯示，在配對(duì)前人群中，經(jīng)多變量校正或傾向評(píng)分校正后與上述轉(zhuǎn)歸無明顯相關(guān)性。在平均3.4年隨訪期間，接受和未接受***治療配對(duì)患者的全因死亡率分別14%和13%,與***使用相關(guān)HR為1.06（95%CI 0.83-1.37,P =0.64），***與全因住院率（HR 0.96,95% CI 0.85-1.09,P =0.510）或非致命性心律失常事件（HR 0.90,95% CI 0.37-2.23,P =0.827）無明顯相關(guān)性。

    相同的資料來源，學(xué)者們得出的結(jié)論卻截然不同。Whitbeck等學(xué)者所做的是一項(xiàng)因果分析，***組的患者不是隨機(jī)入組；另外，盡管作者進(jìn)行了傾向性校正分析以控制多種癥候群的影響，但這種分析仍然有很多疑問，因其并未考慮腎功能情況、心力衰竭的嚴(yán)重程度。盡管他們應(yīng)用了三種不同的方法評(píng)估***對(duì)患者死亡率的影響，但是都有一定的局限性，作者自己也認(rèn)為該結(jié)論存在不確定性。另外，更重要的是，房顫FIRM研究中***組患者服用劑量均較大，以保證***的血清濃度≥1.0 ng/ml這一方案盡管可以達(dá)到比較嚴(yán)格的心律控制目標(biāo)，但可能會(huì)加重不良反應(yīng)。該現(xiàn)象可能會(huì)被研究人員所忽視，使觀測(cè)到的死亡率有所升高，特別是對(duì)于高齡、腎功能不全人群。Gheorghiade等的研究同樣有其局限性，他們?cè)谶M(jìn)行配對(duì)的過程中將口服高劑量***或發(fā)生毒性反應(yīng)的患者排除在外，而被排除的患者與入組患者相比可能存在較高死亡率，使結(jié)論的普遍性受到限制。但是，他們應(yīng)用多變量校正模型對(duì)包括被排除的患者配對(duì)前的綜合數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，同樣發(fā)現(xiàn)***的應(yīng)用與房顫患者死亡率無明顯相關(guān)性。雖然在對(duì)比研究中的13.8%的死亡率比房顫FIRM研究中的16.4%的死亡率略低，在亞組分析中則明顯升高，但仍低于***相關(guān)的死亡率，同時(shí)他們認(rèn)為在高危且預(yù)后不良的CHF患者中，應(yīng)用***的獲益也應(yīng)當(dāng)重視。其他局限性還包括缺乏***劑量和血清濃度的相關(guān)數(shù)據(jù)。

    綜上所述，對(duì)于大多數(shù)患者而言，***并非控制快速心室率的理想用藥，而應(yīng)以β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑為首選，或與***雙藥聯(lián)合為宜，可通過降低使用劑量從而提高耐受性，減低毒性風(fēng)險(xiǎn)，且提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后。不可忽視的是，***因其復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)及狹窄的治療窗口，臨床上應(yīng)注意個(gè)體化用藥，尤其對(duì)于老年及腎功能不良患者謹(jǐn)慎應(yīng)用。

    總之，雖然目前***應(yīng)用于房顫心室率控制仍存在爭(zhēng)議，相信隨著更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)布，這一爭(zhēng)論將劃上圓滿的句號(hào)。