【PPT】重癥手足口病的識別與救治-喻文亮PPT課件 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：didada
資源分類：醫(yī)學(xué) - 兒科
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上傳日期：2013-04-26 10:18:01

重癥手足口病的識別與救治南京市兒童醫(yī)院急診科/PICU 喻文亮 電子郵件：bobywl@163.com 關(guān)于病因 二十幾種病毒可致，主要為Cox., Echo., EV71 EV71含11個(gè)基因型，A，B1-5，C1-5 我國08年重癥均為EV71，基因型均為C4 西太平洋地區(qū)EV71流行，以B2/B4/C1/C2/C4為主，其中C2可引起神經(jīng)系統(tǒng)重癥 關(guān)于普通病例的診斷 發(fā)熱、手足口臀皮疹可診斷 沒有皮疹不宜診斷 口腔潰瘍可幫助診斷。但單純口腔潰瘍不宜診斷。多種病毒細(xì)菌感染可致，誤診率高。 若有手足臀部任一處出現(xiàn)斑丘疹或皰疹，可診斷，伴發(fā)熱，重癥皮疹不典型。但一定要至少有一處有皮疹。 有皮疹但又不能確診且有爭議時(shí)，注意揉搓小兒手足部，觀察有無沙粒感，若有，診斷；若無，觀察 。 四個(gè)方面 如何識別重癥 如何診斷重癥 如何監(jiān)護(hù)重癥 如何救治重癥 重癥病例 早識別、早治療最為關(guān)鍵 不談虎色變，不輕言沒事 治療要早，關(guān)鍵在腦 三歲以下，四天以內(nèi) 超７天不重即安全 有的發(fā)展極快，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被忽視 神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重表現(xiàn) 精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失； 危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。 我們的經(jīng)驗(yàn)，有發(fā)熱、皮疹、精神差或嗜睡即須腰穿，幾乎100%合并病毒性腦膜腦炎 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷 神經(jīng)系統(tǒng)一旦累及即為重癥 腦膜腦炎：腦脊液異常+腦電圖異常(尸檢） 腦脊髓炎：肢體癱瘓+腦脊液異常 腦干腦炎：見后 輕重差異大 昏迷、腦水腫、腦疝 ---危重病例 EV71引起的腦干腦炎 Ⅰ級：肌震顫（驚跳）或共濟(jì)失調(diào)、5%留有永 久后遺癥。 Ⅱ級：肌震顫、顱神經(jīng)受累、20%留有永久 后遺癥。 Ⅲ級：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留 有永久后遺癥。 江蘇某市重癥患兒重癥手足口病合并腦干腦炎I級 一例患兒四肢頻繁抖動(dòng)，震顫，胸壁細(xì)顫 診斷手足口病伴腦干腦炎 手足口病伴腦干腦炎I級：I級表現(xiàn)為肌陣攣、震顫，共濟(jì)失調(diào)或兩者均有（NEJM 1999） 江蘇某市重癥患兒重癥手足口病合并腦干腦炎II級 患兒，男，2歲。起病三天后出現(xiàn)煩躁不安，雙眼斜視，手不能指鼻，鼻唇溝變淺，伸舌偏向一側(cè)，講話不清楚。 多個(gè)神經(jīng)核受累，診斷為腦干腦炎II級。 手足口病合并腦干腦炎II級表現(xiàn)為肌震顫及顱神經(jīng)受累，包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球震顫、斜視、或凝視）及球神經(jīng)麻痹（吞咽咽下困難、發(fā)音構(gòu)音困難；面神經(jīng)麻痹或減弱）（NEJM 1999） 強(qiáng)力脫水 江蘇某市重癥病例重癥手足口病合并腦干腦炎III級，肺出血 患兒，女，14月，徐州籍，暫住**市?；純?月5日起發(fā)熱，逐漸升高，持續(xù)不退，熱峰40℃，伴手足臀部紅色皮疹，精神萎，6月7日起頻繁嘔吐，納差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出現(xiàn)高熱，反復(fù)嘔吐，氣急發(fā)紺，面色蒼灰，意識模糊，雙肺聞及濕啰音，轉(zhuǎn)ICU，入科發(fā)現(xiàn)患兒口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸驟停，予心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心跳。但末梢循環(huán)差，尿少，低血壓，頑固代酸，其后又發(fā)生四次心跳驟停，于下午四時(shí)死亡。 手足口病合并腦干腦炎III級為迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭。肌陣攣，呼吸窘迫、紫紺、周圍循環(huán)灌注不良、休克、昏迷、Doll’s眼反射消失，呼吸停止。III級者幾乎無一例外地出暴發(fā)性肺水腫及肺出血，部分病例短時(shí)間內(nèi)死亡。（NJEM，1999） 重癥腦干腦炎合并深昏迷 目前國內(nèi)遇到此類病兒多無辦法 只能采取脫水、保護(hù)腦細(xì)胞 我院多選擇放棄 亞低溫？ 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，即為危重癥 神經(jīng)源性肺水腫（肺出血） 中樞性呼吸衰竭（如腦疝） 神經(jīng)源性肺水腫高危因素 高血糖 白細(xì)胞升高 急性遲緩性癱瘓（國內(nèi)少） 三者共同構(gòu)成神經(jīng)源 性肺水腫高危因素 呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)-肺出血 呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）； 呼吸節(jié)律改變； 肺部可聞及痰鳴音或濕啰音。 呼吸快最先出現(xiàn)，最易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察 呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)-中柩性呼衰 呼吸節(jié)律不整 呼吸減慢 呼吸停止 循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn) 延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞嚴(yán)重受損 心律增快（270次/分）或緩慢（有持續(xù)減慢）， 四肢發(fā)涼（有時(shí)一側(cè)涼），大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長； 血壓升高或下降。 心律快、手腳涼、血壓高為最常見的重癥表現(xiàn)。 尸檢無心肌炎 早期識別 緊緊抓住三個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) 將主要表現(xiàn)做到病歷里打勾 嗜睡驚跳精神差 高熱嘔吐手腳涼 抽筋癱瘓呼吸快 如何監(jiān)測 癥狀體征 生命體征：T、P、R、BP，呼吸次數(shù)自己數(shù)，每小時(shí)記錄 嗜睡時(shí)間（精確到分)，瞳孔反射、GCS評分 末梢循環(huán) 入院四大檢查（須第一時(shí)間） 白細(xì)胞 快速血糖 胸片 腦脊液 血?dú)怆娊赓|(zhì) CVP、ABP 輔助檢查 （一）末梢血白細(xì)胞 一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 （二）血生化檢查 部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高， 重癥病例血糖可升高，凡肺出血者幾乎無一例外存有血糖增高。 輔助檢查 （三）腦脊液檢查 外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞）； 蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 輔助檢查 （一）X線胸片（凡住院患兒，每天聽診，每天攝片，直至病程滿七天） 雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。 輔助檢查 （二）核磁共振 以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 （三）腦電圖 部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn) 棘（尖）慢波。 （四）心電圖 無特異性改變?？梢姼]性心動(dòng)過速或過緩， ST-T改變。 如何救治 降顱壓 控制住重癥手足口病患兒的顱高壓，是重癥患兒能否獲得救治最重要的環(huán)節(jié)。若控制住顱高壓不再進(jìn)展，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，應(yīng)多能避免肺水腫肺出血等致命重癥的出現(xiàn)。 我們的經(jīng)驗(yàn)是，一旦發(fā)現(xiàn)患兒并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，須立即給予甘露醇治療。若病兒須轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院，亦須先給予甘露醇降顱壓后方可轉(zhuǎn)院。 強(qiáng)烈脫水 顱內(nèi)高壓（降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫） 20％甘露醇 2～5 ml/kg.次 20％甘油果糖 2～5 ml/kg.次 糖皮質(zhì)激素 速尿 1～2 mg/kg.次 3％NaCL 3～4 ml/kg.次 積極降顱壓?。?！ 激素治療有爭議 甲基強(qiáng)地松龍1-2mg/（kg·d） 氫化可的松3-5mg/（kg·d） 地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d） 沖擊劑量15~30mg/kg.d 三天后減量，小劑量 若沖擊治療，持續(xù)靜點(diǎn)兩小時(shí)，加用洛賽克 重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作用（高血壓、電解質(zhì)、潰瘍等） 抗驚厥 魯米那：10～15 mg/kg，4~6mg/kg.d 安定： 0.3 mg/kg 咪唑安定： 0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h 氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次 水合氯醛：0.5~1ml/kg.次 注意氣道分泌物 大劑量丙球 1g/kg.次×2，2g/kg.次×1 中和腸病毒并避免進(jìn)一步擴(kuò)散 文獻(xiàn)報(bào)道有一定療效 循環(huán)受累的處理 循環(huán)受累時(shí)多出現(xiàn)心律增快、血壓增高及四肢發(fā)涼。當(dāng)心律及血壓超過同年齡正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或20%時(shí)，需行相關(guān)處理。以下循環(huán)受累的處理均為我院手足口病ICU的處置常規(guī)。 手足口病并發(fā)高血壓 EV71常并發(fā)頑固性高血壓，須相機(jī)處理。該類患兒常伴有四肢濕冷，但可無循環(huán)不足，有時(shí)又伴循環(huán)不足，故應(yīng)仔細(xì)判斷循環(huán)征象，決定液體量。 予心痛定 0.25-0.5 mg/kg.次，Bid 若無效，用酚妥拉明2-5 ug/kg.min，iv gtt 維持 若無效，可用硝普鈉0.5-8 ug/kg.min，iv gtt 維持，可從0.5 ug/kg開始，每隔10分鐘判斷是否有效，若無效，需逐步調(diào)高劑量，每一步驟調(diào)高0.5 ug/kg.min，直至血壓有下降。 手足口病伴心律增快 EV71感染常伴心律增快，安靜狀態(tài)下可達(dá)180-270次/分 米力農(nóng)（首選，尤其是在血壓偏高的情形下）：0.5 ug/kg.min 維持，相對安全，但起效可能相對較慢?；蚴讋┴?fù)荷量給25 ug/kg.min10-20分鐘內(nèi)靜脈滴注，10分鐘后給予0.25-0.75 ug/kg.min維持。注意觀察有無心律失常及低血壓等副作用。 西地蘭，飽和量0.03-0.04 mg/kg（2歲），首劑用一半量，6小時(shí)后1/4量q6 h 心得安，0.25-1.0 mg/kg/次，po 肺水腫肺出血 以下為我院手足口病ICU擬定的手足口病并發(fā)肺出血時(shí)即刻處置辦法： EV71感染所致肺出血 具有發(fā)熱、精神差、呼吸促及右下肺炎的前驅(qū)癥狀 吐粉紅色泡沫樣痰或鮮紅色血液自口鼻涌出 為神經(jīng)源性肺水腫 肺水腫肺出血 即刻氣管插管 選擇壓力控制通氣模式首先將PEEP在8-12 cmH2O，PIP始終維持在PEEP+15 cmH2O。迅速接入呼吸機(jī)，若仍有出血，予立止血0.5-1支，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次。 若出血仍有，且噴至Y型接口，再給予1：1000腎上腺素0.1 ml/kg，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次，同時(shí)將PEEP調(diào)至12-16 cmH2O。 肺水腫肺出血 可再給予立止血如上。若出血停止，可維持通氣6小時(shí)不吸痰；若仍有出血，將氣管插管完全堵住，須即刻吸痰，但吸完后須立即轉(zhuǎn)接上呼吸機(jī)，此時(shí)用復(fù)蘇囊因無PEEP，會加重病情。 注意呼吸機(jī)FiO2開始設(shè)定為100%，出血停止后，宜根據(jù)病情盡快下調(diào)至60%以下。通氣頻率20-40次/分，維持潮氣量在6-8 ml/kg，維持PaO2在80-100 mmHg，PaCO2在30-35 mmHg。治療手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或**S所致肺出血。 肺水腫肺出血 一旦出現(xiàn)肺出血，宜將甲基強(qiáng)的松龍調(diào)整至20-30 mg/kg，靜點(diǎn)兩小時(shí)，同時(shí)監(jiān)測血壓，并給予洛賽克保護(hù)胃腸道粘膜。大劑量甲強(qiáng)強(qiáng)龍連用三天，后改為2 mg/kg，連用3-5天；同時(shí)將靜脈丙種球蛋白改為1 g/kg，連用兩天。 西米替丁/法莫替丁/洛賽克 高血糖 血糖處理 >15.0 mmol/L 使用胰島素0.05~0.1 u/kg.h，可以更高。我們最高用至0.5 ug/kg.h。 （注意慢速，并30 min一次監(jiān)測），控制糖輸入速度； 低血糖：25％高糖（CV）/12.5％（PV） 2 ml/kg.次 持續(xù)高糖預(yù)后不良 頑固性休克 嚴(yán)格講來，對富有搶救經(jīng)驗(yàn)的ICU來說，肺出血不是問題，休克才是問題。 休

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