一、引言：

腹膜鞘狀突管積液是男性兒童常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病。它的發(fā)生原因是胚胎期睪丸下降時(shí)，兩層腹膜形成的盲袋（即腹膜鞘狀突）未能閉合，導(dǎo)致腹腔液體流入陰囊或精索，形成囊性腫塊。鞘狀突與腹腔是否相通，分為交通性和非交通性兩種鞘膜積液。前者與先天性腹股溝疝相關(guān)，后者與鞘膜分泌和吸收失衡相關(guān)。男性嬰兒中約有5%～10%患有鞘膜積液，女性極罕見。多見于新生兒或嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)或低體重者。這是因?yàn)樗麄兊那薁钔婚]合較遲，容易出現(xiàn)未閉合或不全閉合。多為單側(cè)發(fā)生，左側(cè)多于右側(cè)。這可能與左側(cè)睪丸下降較晚，左側(cè)鞘狀突閉合較慢有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)：

表現(xiàn)為無痛性陰囊腫大，觸之如水球。交通性者腫塊大小隨體位、活動(dòng)、排尿等變化，非交通性者腫塊大小穩(wěn)定。

三、診斷技巧：

主要依靠透光試驗(yàn)和超聲檢查。透光試驗(yàn)是用強(qiáng)光源照射陰囊腫塊后方，觀察是否透光。透光者提示為鞘膜積液或其他囊性腫塊；不透光者提示為睪丸癌或其他實(shí)質(zhì)性腫塊。超聲檢查是無創(chuàng)、無痛、無輻射的檢查方法，可以清晰顯示陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)和腫塊特征，可以區(qū)別交通性和非交通性鞘膜積液，并可以排除其他陰囊疾病。

四、治療：

治療方法取決于患兒年齡、鞘膜積液類型和大小、是否并發(fā)癥等因素。一般來說，1歲以內(nèi)的兒童，如果鞘膜積液小且無不適和并發(fā)癥，可以觀察等待，有自愈可能。如果鞘膜積液大且影響陰囊發(fā)育，或者超過1歲仍存在，或者并發(fā)腹股溝疝、感染、扭轉(zhuǎn)等，就需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是切除鞘膜囊腫，并結(jié)扎鞘狀突管道，阻止液體再流入。手術(shù)治療效果好，復(fù)發(fā)率低。

五、手術(shù)技巧：

1、術(shù)前評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床和影像學(xué)評(píng)估，明確交通性鞘膜積液診斷，排除其他手術(shù)禁忌癥。

2、麻醉與體位：采用全麻，將患者取仰臥位，并進(jìn)行腹腔鏡器械布置。

3、手術(shù)入路：

（1）圖1：通過臍部切口插入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)情況，確定鞘膜突管的位置，清晰辨別精索靜脈、髂外動(dòng)脈和髂外靜脈，避免重要大血管。

圖1

（2）圖2：在體表髂前上棘內(nèi)側(cè)進(jìn)針，觀察腹內(nèi)進(jìn)針點(diǎn)，避開重要血管；

圖2

（3）圖3：用無創(chuàng)鉗反向施加張力，輔助疝針進(jìn)入腹膜外層，避免穿透腹膜；

圖3

（4）圖4、5、6：用疝針緊貼這腹膜從內(nèi)環(huán)口上方弓狀緣緩慢旋動(dòng)疝針，使其跨過內(nèi)環(huán)口內(nèi)角；這里操作的關(guān)鍵點(diǎn)在于避免穿透腹膜、避免損傷髂外動(dòng)脈和髂外靜脈等大血管；

圖4

圖5

圖6

（5）圖7：在疝針跨過內(nèi)環(huán)口內(nèi)角后，依舊緊貼腹膜擺動(dòng)疝針繞內(nèi)環(huán)口下外側(cè)繼續(xù)進(jìn)針；

圖7

（6）圖8、9：在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)角用疝針突破腹膜后出針，用分離鉗將絲線一端拖進(jìn)腹腔內(nèi)；

圖8

圖9

（7）圖10：疝針退回初始進(jìn)針點(diǎn)，緊貼腹膜繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣往出針點(diǎn)匯合；

圖10

（8）圖11、12：用帶線的方式將絲線帶出皮膚外進(jìn)行打結(jié)，可見鞘狀突管徹底封閉，手術(shù)效果佳。

圖11

圖12

六、術(shù)后管理：

1、觀察：術(shù)后密切觀察患者的術(shù)后疼痛程度和手術(shù)切口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。

2、預(yù)防感染治療：術(shù)后加強(qiáng)手術(shù)切口換藥處理，預(yù)防感染的發(fā)生。

3、飲食與活動(dòng)：根據(jù)患者的具體情況，指導(dǎo)患者合理飲食和適度活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

七、術(shù)后隨訪：

1、術(shù)后隨訪：術(shù)后定期隨訪患者，觀察癥狀改善情況。

2、影像學(xué)評(píng)估：通過B超檢查手段，評(píng)估術(shù)后鞘膜突的閉合情況和是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3、患者滿意度評(píng)估：通過問卷調(diào)查等方式，了解患者對(duì)手術(shù)效果和術(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

八、結(jié)論：

腹腔鏡下鞘膜突高位結(jié)扎術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢(shì)。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，該手術(shù)在交通性鞘膜積液的治療中取得了良好的效果。然而，還需要進(jìn)一步的研究和長(zhǎng)期隨訪來驗(yàn)證其長(zhǎng)期療效和安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1] Wang Z, Liang P, Zhang H, et al. Laparoscopic high ligation of hernia sac for the treatment of communicating hydrocele: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2019;98(36):e17040. doi:10.1097/MD.0000000000017040

[2] Chen Y, Chen Q, Wang Y, et al. Laparoscopic high ligation of patent processus vaginalis for pediatric hydrocele: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2020;36(7):747-756. doi:10.1007/s00383-020-04679-0

[3] Li X, Wei Y, Li Y, et al. Laparoscopic high ligation of hernia sac in the treatment of adult indirect inguinal hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2019;29(4):298-301. doi:10.1097/SLE.0000000000000666

[4] Wang H, Liu G, Zhang X, et al. Laparoscopic high ligation of hernia sac versus open high ligation for pediatric inguinal hernia: A systematic review and meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30(6):665-673. doi:10.1089/lap.2019.0821

[5] Zhang H, Wang Z, Liang P, et al. Laparoscopic high ligation of hernia sac for the treatment of adult indirect inguinal hernia: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2020;99(31):e21331. doi:10.1097/MD.0000000000021331