心電圖診斷：

竇性心動(dòng)過緩

短陣室性心動(dòng)過速（起源于左心室后上壁）

左心室肥大

ST-T改變

二、知識(shí)點(diǎn)：

圖中基礎(chǔ)心律為竇性，頻率55bpm?？梢娺B續(xù)11個(gè)出現(xiàn)的寬QRS波群，頻率126～154bpm，V1導(dǎo)聯(lián)起始R波，II導(dǎo)聯(lián)R波峰達(dá)峰時(shí)間≥50ms，V1-V6導(dǎo)聯(lián)無RS波，V1導(dǎo)聯(lián)可見房室分離，JAS評(píng)分達(dá)5分，故考慮為短陣室性心動(dòng)過速。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上呈R或Rs型，II、III、aVF主波向上，符合前來源于左室后上壁的室性心動(dòng)過速；V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓達(dá)4.2mv，考慮左心室肥大可能，必要時(shí)心臟超聲檢查；

室性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)：

1、 一系列連續(xù)的室性過早搏動(dòng)(連續(xù)3次或3次以上)，頻率多在100～250bpm，節(jié)律可略有不齊；

2、QRS波群畸形、增寬、時(shí)間≥0.12S，T波方向與QRS主波方向相反；

3、P波與QRS波群之間無固定關(guān)系，形成房室分離；

4、偶可發(fā)生心室奪獲或室性融合波。


室性心動(dòng)過速按持續(xù)時(shí)間分類

非持續(xù)性室速：每次發(fā)作在30秒終止者。

持續(xù)性室速：每次發(fā)作持續(xù)≥30秒；或雖然未達(dá)30秒，但伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，需立即電復(fù)律者。

3、無休止性室速：室速不間斷發(fā)作，其間可有竇性心律，但大部分時(shí)間為室性心動(dòng)過速；


附：郭繼鴻提出Jas評(píng)分寬QRS這7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1) V1導(dǎo)聯(lián)起始R波：V1導(dǎo)聯(lián)QRS起始部分必須是單向R波、R≥S的RS或Rsr’大R波。

(2) V1或V2導(dǎo)聯(lián)起始r＞40ms：這條標(biāo)準(zhǔn)僅適用于QRS主波方向向下的心電圖分析，V1導(dǎo)聯(lián)rS起始r波較寬的心電圖。

(3) V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡：切跡常位于S波的下降支的中部也可在最低點(diǎn)附近或S波剛開始處。

(4) aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波：aVR導(dǎo)聯(lián)QRS起始必須是一個(gè)大R波，包括單向R波（無論是否有切跡）、R≥S的RS波以及Rsr’。這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)類似但應(yīng)用導(dǎo)聯(lián)不同。

(5) II導(dǎo)聯(lián)R波峰達(dá)峰時(shí)間≥50ms：指從II導(dǎo)聯(lián)QRS波開始到出現(xiàn)極性變化的時(shí)間

(6) V1-V6導(dǎo)聯(lián)無RS波：只有V1-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS、R、qR、Qr、rSR’、Rsr’或其它QRS波形而無RS、rS和Rs時(shí)滿足這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

(7) 房室分離：由于其特異性高，這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為2分

這種室速評(píng)分方法滿分為8分，可明確診斷大多數(shù)患者的室速，相比于其它心電圖方法有更高的診斷準(zhǔn)確性，評(píng)分超過3分可以確診室速，評(píng)分超過1分可考慮室性心動(dòng)過速，評(píng)分為0考慮室上性心動(dòng)過速。最后這種評(píng)分系統(tǒng)鑒別預(yù)激性心動(dòng)過速與室速顯著優(yōu)于Brugada法和aVR法。

臨床意義：

室性心動(dòng)過速的發(fā)生主要由折返機(jī)制和自律性增高的自發(fā)或觸發(fā)機(jī)制，以折返機(jī)制最為常見；臨床上多見于器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病、急性心肌梗死、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂等，屬于臨床心電圖危急值范圍；室性心動(dòng)過速易引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，并有可能進(jìn)一步引起心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，應(yīng)盡快在短時(shí)間內(nèi)控制。室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)不同的類型其治療方法不盡相同。對(duì)于早搏型、雙向型和并行心律型室性心動(dòng)過速，藥物治療首選利多卡因，室性心動(dòng)過速終止后以l～4 mg／min靜脈滴注，維持24～72小時(shí)。若利多卡因無效，可改用心律平70 mg加入5％葡萄糖溶液20ml內(nèi)靜脈注射；上述藥物無效或出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即同步直流電擊復(fù)律，常用的電能為100～150 J。但由洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過速不宜電復(fù)律，可用苯妥英鈉靜脈注射及用氯化鉀1～2 g加入5％葡萄糖溶液250～500ml內(nèi)靜脈滴注。對(duì)于扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，目前認(rèn)為首選25％硫酸鎂溶液1～2 g靜脈注射，奏效后繼續(xù)以1mg／min靜脈滴注，維持12～48 小時(shí)。上述抗心律失常藥物使用4～6周后，若無室性心動(dòng)過速發(fā)作，室性早搏也不多，則可停藥。臨床上也可根據(jù)情況，選擇射頻消融或植入ICD治療。

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郭繼鴻，王志鵬，張海澄，李學(xué)斌主編；王斌，劉元生，溫紹君，楊新春，付研，林運(yùn)，王晶桐副主編. 臨床實(shí)用心血管病學(xué)[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2015.03