早期喉癌的治療
2018-11-10 16:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：劉安芳
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 用于治療早期喉癌患者的喉保留手術(shù)技術(shù)包括部分開(kāi)放式喉切除術(shù)，經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TOLM）和經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)。只有當(dāng)外科醫(yī)生確信可以獲得無(wú)腫瘤邊緣時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行喉保留手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后放療可能會(huì)影響功能結(jié)果，特別是在開(kāi)放式外科手術(shù)后。
喉部分為三個(gè)解剖區(qū)域：會(huì)厭、聲帶、環(huán)狀軟骨。聲門(mén)癌，聲門(mén)上型和聲門(mén)下癌分別占喉癌發(fā)病總數(shù)的約三分之二，三分之一和百分之二。
仔細(xì)，靈活或嚴(yán)格的喉鏡檢查對(duì)于早期喉癌的分期至關(guān)重要，因?yàn)橹委熀蟮姆制?，治療和功能結(jié)果更多地取決于功能而非簡(jiǎn)單的解剖學(xué)疾病程度。
初步治療
一般原則，早期喉癌患者應(yīng)進(jìn)行治療，以保護(hù)喉部。喉部具有三個(gè)重要功能：維持呼吸道通暢，吞咽咽部氣道阻塞和聲音產(chǎn)生。最佳治療可以最大化這些功能結(jié)果（即語(yǔ)音質(zhì)量，吞咽能力）和生存。
手術(shù)
用于治療早期喉癌患者的喉保留手術(shù)技術(shù)包括部分開(kāi)放式喉切除術(shù)，經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TOLM）和經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)。只有當(dāng)外科醫(yī)生確信可以獲得無(wú)腫瘤邊緣時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行喉保留手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后放療可能會(huì)影響功能結(jié)果，特別是在開(kāi)放式外科手術(shù)后。
1、經(jīng)口激光手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，它將懸吊喉鏡與手術(shù)顯微鏡，顯微外科手術(shù)器械和二氧化碳激光器結(jié)合使用。切除腫瘤，顯示入侵深度并允許腫瘤邊緣可視化，并通過(guò)喉鏡去除零碎。必須保留至少一個(gè)移動(dòng)的杓狀復(fù)合物，以保持喉部的功能。
2、開(kāi)放性部分喉切除術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括感染，出血，喉瘺，氣道阻塞需要?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)，吸入性肺炎和吞咽困難。與部分喉切除術(shù)相比，經(jīng)口激光手術(shù)與降低的發(fā)病率相關(guān)，包括需要?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)和鼻飼，以及降低成本和縮短住院時(shí)間。
原發(fā)腫瘤：早期聲門(mén)癌患者應(yīng)采用保留喉部的方法進(jìn)行治療，一般采用放療或經(jīng)口激光手術(shù)。具有較高風(fēng)險(xiǎn)病變的患者通常接受放射治療，因?yàn)樵诮?jīng)口激光手術(shù)或開(kāi)放式垂直半切除術(shù)后存在陽(yáng)性邊緣和次優(yōu)的聲音質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)。
手術(shù)切除的語(yǔ)音質(zhì)量與聲帶切除的程度有關(guān)。放射治療一直是早期聲門(mén)癌的首選治療方法，因?yàn)樗鶗?huì)帶來(lái)更好的語(yǔ)音質(zhì)量。
區(qū)域淋巴結(jié)：真正的聲帶（聲門(mén)喉）具有最小的淋巴引流，而早期疾病的隱匿性淋巴結(jié)疾病發(fā)生率較低。因此，通常建議通過(guò)頸部觀察進(jìn)行期待治療，而不是對(duì)早期聲門(mén)癌進(jìn)行選擇性頸部治療。
輔助治療
偶發(fā)性早期喉癌將被切除，但隨后被發(fā)現(xiàn)切除邊緣，淋巴血管或神經(jīng)周?chē)?rùn)受損，或被置入III/IV期（陽(yáng)性淋巴結(jié)和/或大或深侵襲性原發(fā)腫瘤）。在這些設(shè)置中，指示術(shù)后放射治療（放射治療）。在某些情況下（例如，淋巴結(jié)外囊膜擴(kuò)張和/或坦白陽(yáng)性邊緣），應(yīng)考慮由放化療組成的輔助治療。
術(shù)后監(jiān)測(cè)
定期的治療后隨訪是對(duì)喉癌進(jìn)行潛在治愈性治療后患者護(hù)理的重要組成部分。
應(yīng)教育患者腫瘤復(fù)發(fā)的可能癥狀和體征，包括聲音嘶啞，疼痛，吞咽困難，出血，呼吸困難，喘鳴和淋巴結(jié)腫大。
治療相關(guān)并發(fā)癥
盡管早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或第二原發(fā)惡性腫瘤可能不會(huì)顯著提高生存率，但治療后監(jiān)測(cè)也提供了一個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)治療與治療相關(guān)的并發(fā)癥（口腔干燥癥，牙病，甲狀腺功能減退癥，骨質(zhì)疏松癥）并診斷功能性聲音和吞咽康復(fù)，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，正在進(jìn)行的酒精和煙草使用，抑郁癥和合并癥。此外，定期隨訪可為患者及其家人提供重要的情感和心理支持。
病史
患者應(yīng)接受有關(guān)腫瘤復(fù)發(fā)的可能癥狀和體征的教育，包括聲音嘶啞，疼痛，吞咽困難，出血，淋巴結(jié)腫大和其他腫塊，顱神經(jīng)缺損，體重減輕和呼吸困難。臨時(shí)病史中可能引起的其他要點(diǎn)包括耳痛（耳痛），咯血，誤吸癥狀，面部麻木或顱神經(jīng)受累引起的癥狀。
頭頸部檢查
后續(xù)體檢應(yīng)該是有條不紊和全面的。應(yīng)特別尋求組織不對(duì)稱(chēng)的跡象，并仔細(xì)評(píng)估任何發(fā)現(xiàn)。檢查耳朵應(yīng)注意漿液性或急性中耳炎，這可能表明阻塞鼻咽腫塊導(dǎo)致咽鼓管功能障礙。可以用鼻窺鏡評(píng)估前鼻腔，但是對(duì)后鼻腔和鼻咽的完整評(píng)估需要?jiǎng)傂曰蚬饫w內(nèi)窺鏡檢查。
篩查復(fù)發(fā)
成像在評(píng)估治療反應(yīng)方面的作用已經(jīng)確立。然而，篩查無(wú)癥狀個(gè)體與各種成像程序（例如，計(jì)算機(jī)斷層掃描[CT]，磁共振成像[MRI]，正電子發(fā)射斷層掃描[PET]）的作用是有爭(zhēng)議的。篩查復(fù)發(fā)的成像程序尚未得到嚴(yán)格研究，因此不是常規(guī)推薦的。一些專(zhuān)家提倡成像篩查患者在頭幾年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)。
雖然患有人乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)口咽癌的患者可能有晚期或不常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，但仍然很低，檢測(cè)無(wú)癥狀復(fù)發(fā)的價(jià)值尚不清楚；因此，不推薦常規(guī)胸部CT或PET。
對(duì)于那些接受治愈性手術(shù)治療的患者，在治療后的前六個(gè)月內(nèi)至少一次顯示原發(fā)腫瘤部位和頸部的成像，以建立未來(lái)參考的基線(xiàn)。如果懷疑持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病，則可以更快地獲得成像以便及時(shí)進(jìn)行手術(shù)搶救。隨后的成像通?；隗w征或癥狀的存在。
治療相關(guān)的并發(fā)癥
甲狀腺功能減退癥-頭頸部癌癥最初接受放射治療的患者如果甲狀腺本身或相鄰頸部位于受照射的區(qū)域內(nèi)，則有發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，亞臨床或臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率可接近50％。對(duì)于接受過(guò)放射治療的患者，建議每6至12個(gè)月監(jiān)測(cè)血清甲狀腺刺激素（TSH），有無(wú)血清甲狀腺素（T4）水平。
牙科護(hù)理：適當(dāng)?shù)难揽谱o(hù)理是治療后患者隨訪的重要長(zhǎng)期組成部分。圍繞治療后牙科護(hù)理的特殊考慮是由于輻射或放化療對(duì)口腔和牙齒的不利影響，包括上頜骨和下頜骨的口腔干燥，脫礦質(zhì)和血管形成，以及先前存在的牙病。
其他：高劑量照射可能加速頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，這導(dǎo)致了超聲篩查的建議。這種做法應(yīng)根據(jù)患者的疾病和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化。頸動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)在作為常規(guī)牙科檢查的一部分獲得的全景X線(xiàn)片上也可能是明顯的。
阻塞性睡眠呼吸暫停在頭頸癌患者中普遍存在，其發(fā)病率至少為一般人群。其機(jī)制尚不清楚，但可歸因于治療后水腫，瘢痕，纖維化和解剖學(xué)上的手術(shù)改變。確定睡眠障礙的原因可能是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樵S多癌癥患者難以睡眠。
仔細(xì)，靈活或嚴(yán)格的喉鏡檢查對(duì)于早期喉癌的分期至關(guān)重要，因?yàn)橹委熀蟮姆制?，治療和功能結(jié)果更多地取決于功能而非簡(jiǎn)單的解剖學(xué)疾病程度。
初步治療
一般原則，早期喉癌患者應(yīng)進(jìn)行治療，以保護(hù)喉部。喉部具有三個(gè)重要功能：維持呼吸道通暢，吞咽咽部氣道阻塞和聲音產(chǎn)生。最佳治療可以最大化這些功能結(jié)果（即語(yǔ)音質(zhì)量，吞咽能力）和生存。
手術(shù)
用于治療早期喉癌患者的喉保留手術(shù)技術(shù)包括部分開(kāi)放式喉切除術(shù)，經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TOLM）和經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)。只有當(dāng)外科醫(yī)生確信可以獲得無(wú)腫瘤邊緣時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行喉保留手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后放療可能會(huì)影響功能結(jié)果，特別是在開(kāi)放式外科手術(shù)后。
1、經(jīng)口激光手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，它將懸吊喉鏡與手術(shù)顯微鏡，顯微外科手術(shù)器械和二氧化碳激光器結(jié)合使用。切除腫瘤，顯示入侵深度并允許腫瘤邊緣可視化，并通過(guò)喉鏡去除零碎。必須保留至少一個(gè)移動(dòng)的杓狀復(fù)合物，以保持喉部的功能。
2、開(kāi)放性部分喉切除術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括感染，出血，喉瘺，氣道阻塞需要?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)，吸入性肺炎和吞咽困難。與部分喉切除術(shù)相比，經(jīng)口激光手術(shù)與降低的發(fā)病率相關(guān)，包括需要?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)和鼻飼，以及降低成本和縮短住院時(shí)間。
原發(fā)腫瘤：早期聲門(mén)癌患者應(yīng)采用保留喉部的方法進(jìn)行治療，一般采用放療或經(jīng)口激光手術(shù)。具有較高風(fēng)險(xiǎn)病變的患者通常接受放射治療，因?yàn)樵诮?jīng)口激光手術(shù)或開(kāi)放式垂直半切除術(shù)后存在陽(yáng)性邊緣和次優(yōu)的聲音質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)。
手術(shù)切除的語(yǔ)音質(zhì)量與聲帶切除的程度有關(guān)。放射治療一直是早期聲門(mén)癌的首選治療方法，因?yàn)樗鶗?huì)帶來(lái)更好的語(yǔ)音質(zhì)量。
區(qū)域淋巴結(jié)：真正的聲帶（聲門(mén)喉）具有最小的淋巴引流，而早期疾病的隱匿性淋巴結(jié)疾病發(fā)生率較低。因此，通常建議通過(guò)頸部觀察進(jìn)行期待治療，而不是對(duì)早期聲門(mén)癌進(jìn)行選擇性頸部治療。
輔助治療
偶發(fā)性早期喉癌將被切除，但隨后被發(fā)現(xiàn)切除邊緣，淋巴血管或神經(jīng)周?chē)?rùn)受損，或被置入III/IV期（陽(yáng)性淋巴結(jié)和/或大或深侵襲性原發(fā)腫瘤）。在這些設(shè)置中，指示術(shù)后放射治療（放射治療）。在某些情況下（例如，淋巴結(jié)外囊膜擴(kuò)張和/或坦白陽(yáng)性邊緣），應(yīng)考慮由放化療組成的輔助治療。
術(shù)后監(jiān)測(cè)
定期的治療后隨訪是對(duì)喉癌進(jìn)行潛在治愈性治療后患者護(hù)理的重要組成部分。
應(yīng)教育患者腫瘤復(fù)發(fā)的可能癥狀和體征，包括聲音嘶啞，疼痛，吞咽困難，出血，呼吸困難，喘鳴和淋巴結(jié)腫大。
治療相關(guān)并發(fā)癥
盡管早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或第二原發(fā)惡性腫瘤可能不會(huì)顯著提高生存率，但治療后監(jiān)測(cè)也提供了一個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)治療與治療相關(guān)的并發(fā)癥（口腔干燥癥，牙病，甲狀腺功能減退癥，骨質(zhì)疏松癥）并診斷功能性聲音和吞咽康復(fù)，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，正在進(jìn)行的酒精和煙草使用，抑郁癥和合并癥。此外，定期隨訪可為患者及其家人提供重要的情感和心理支持。
病史
患者應(yīng)接受有關(guān)腫瘤復(fù)發(fā)的可能癥狀和體征的教育，包括聲音嘶啞，疼痛，吞咽困難，出血，淋巴結(jié)腫大和其他腫塊，顱神經(jīng)缺損，體重減輕和呼吸困難。臨時(shí)病史中可能引起的其他要點(diǎn)包括耳痛（耳痛），咯血，誤吸癥狀，面部麻木或顱神經(jīng)受累引起的癥狀。
頭頸部檢查
后續(xù)體檢應(yīng)該是有條不紊和全面的。應(yīng)特別尋求組織不對(duì)稱(chēng)的跡象，并仔細(xì)評(píng)估任何發(fā)現(xiàn)。檢查耳朵應(yīng)注意漿液性或急性中耳炎，這可能表明阻塞鼻咽腫塊導(dǎo)致咽鼓管功能障礙。可以用鼻窺鏡評(píng)估前鼻腔，但是對(duì)后鼻腔和鼻咽的完整評(píng)估需要?jiǎng)傂曰蚬饫w內(nèi)窺鏡檢查。
篩查復(fù)發(fā)
成像在評(píng)估治療反應(yīng)方面的作用已經(jīng)確立。然而，篩查無(wú)癥狀個(gè)體與各種成像程序（例如，計(jì)算機(jī)斷層掃描[CT]，磁共振成像[MRI]，正電子發(fā)射斷層掃描[PET]）的作用是有爭(zhēng)議的。篩查復(fù)發(fā)的成像程序尚未得到嚴(yán)格研究，因此不是常規(guī)推薦的。一些專(zhuān)家提倡成像篩查患者在頭幾年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)。
雖然患有人乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)口咽癌的患者可能有晚期或不常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，但仍然很低，檢測(cè)無(wú)癥狀復(fù)發(fā)的價(jià)值尚不清楚；因此，不推薦常規(guī)胸部CT或PET。
對(duì)于那些接受治愈性手術(shù)治療的患者，在治療后的前六個(gè)月內(nèi)至少一次顯示原發(fā)腫瘤部位和頸部的成像，以建立未來(lái)參考的基線(xiàn)。如果懷疑持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病，則可以更快地獲得成像以便及時(shí)進(jìn)行手術(shù)搶救。隨后的成像通?；隗w征或癥狀的存在。
治療相關(guān)的并發(fā)癥
甲狀腺功能減退癥-頭頸部癌癥最初接受放射治療的患者如果甲狀腺本身或相鄰頸部位于受照射的區(qū)域內(nèi)，則有發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，亞臨床或臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率可接近50％。對(duì)于接受過(guò)放射治療的患者，建議每6至12個(gè)月監(jiān)測(cè)血清甲狀腺刺激素（TSH），有無(wú)血清甲狀腺素（T4）水平。
牙科護(hù)理：適當(dāng)?shù)难揽谱o(hù)理是治療后患者隨訪的重要長(zhǎng)期組成部分。圍繞治療后牙科護(hù)理的特殊考慮是由于輻射或放化療對(duì)口腔和牙齒的不利影響，包括上頜骨和下頜骨的口腔干燥，脫礦質(zhì)和血管形成，以及先前存在的牙病。
其他：高劑量照射可能加速頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，這導(dǎo)致了超聲篩查的建議。這種做法應(yīng)根據(jù)患者的疾病和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化。頸動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)在作為常規(guī)牙科檢查的一部分獲得的全景X線(xiàn)片上也可能是明顯的。
阻塞性睡眠呼吸暫停在頭頸癌患者中普遍存在，其發(fā)病率至少為一般人群。其機(jī)制尚不清楚，但可歸因于治療后水腫，瘢痕，纖維化和解剖學(xué)上的手術(shù)改變。確定睡眠障礙的原因可能是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樵S多癌癥患者難以睡眠。
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