為幫助門(mén)診主任有效地履行管理職責(zé)，在此特從衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司組織編寫(xiě)的《中國(guó)醫(yī)院管理手冊(cè)》一書(shū)中摘錄了部分醫(yī)療管理規(guī)章制度，供各門(mén)診主任在工作中參考。

　　請(qǐng)示報(bào)告凡遇下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。

　　一、遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)。

　　二、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。

　　三、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

　　四、發(fā)生醫(yī)療事故和嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)。

　　五、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時(shí)。

　　六、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)。

　　七、收治涉及法律和政治問(wèn)題及存在爭(zhēng)議或不能確診的病人時(shí)。

　　八、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支。

　　九、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

　　十、工作人員因工出差，院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

　　十一、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受***業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時(shí)。

　　十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、**以及有**跡象的病員時(shí)。

　　十三、丟失重要文件時(shí)。

　　十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。

　　病歷書(shū)寫(xiě)制度一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：

　　（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)寫(xiě)整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。

　?。ǘ└鞣N癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

　?。ㄈ┎v一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫(xiě)。

　?。ㄋ模┖?jiǎn)化字應(yīng)按***公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

　　（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。

　?。┤掌诤蜁r(shí)間寫(xiě)作舉例1989.7.30pm。

　?。ㄆ撸┎v的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、性別、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)及日期。

　　（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫(yī)特色。

　　二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　?。ㄒ唬┮?jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫(xiě)。主述、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

　?。ǘ┏踉\必須系統(tǒng)體格檢查，時(shí)隔三月以上的復(fù)診應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

　?。ㄈz查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄病歷。

　?。ㄋ模┟看卧\療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

　?。ㄎ澹┎v附頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不得寫(xiě)“成”字。

　?。└鶕?jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治的病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。

　?。ㄆ撸╅T(mén)診病人需要住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

　?。ò耍╅T(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　　三、急診病歷書(shū)寫(xiě)：

　　原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

　?。ㄒ唬?yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)治療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

　　（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

　?。ㄈ┪Ｖ匾呻y的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

　?。ㄋ模?duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察、記錄，以不延誤搶救為前提。

　　四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求（略）五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（略）六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求（略）七、表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求

　　醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤消時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。

　　二、開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)護(hù)人員用楷書(shū)簽全名，要注明時(shí)間。

　　三、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后叫護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。

　　四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師護(hù)士要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見(jiàn)患者就下達(dá)醫(yī)囑。

　　六、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名醫(yī)護(hù)人員查對(duì)方可執(zhí)行。查對(duì)人員要簽字。

　　七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，要說(shuō)明并在值班記錄上標(biāo)明。

　　八、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

　　重危病人搶救制度一、重?；颊叩膿尵裙ぷ饕话阌煽浦魅巍⒄ǜ保┲魅吾t(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或跨科協(xié)同搶救病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

　　二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴。分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律**的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。

　　三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從支持工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后勇于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。