圖1VAS癌痛評估法

    疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，每個人的痛閾都不一樣，所以醫(yī)護人員首先要相信癌癥患者關于疼痛的主訴。由于疼痛是一種主觀感受，所以沒法用客觀的方法去測量。疼痛的測量方法有很多種，其中劃線法（VAS，圖1）是較為常用的一種方法，即在10cm的水平線上，左端“0”表示無痛，右端“10”表示極痛，讓患者在線上做標記，以表示疼痛的程度。這個方法比較簡單，患者容易掌握，重復性也比較好，可以記錄疼痛的動態(tài)變化，特別是使用止痛藥以后的變化，可用于評估治療效果。

    疼痛分為輕、中、重度三個等級，3分以下是輕度疼痛，4——6分是中度疼痛，7分以上是重度疼痛。輕度疼痛可以忍受，能正常生活，睡眠不受影響；中度疼痛不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；重度疼痛劇烈不能忍受，睡眠嚴重受干擾，可有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)和被動**。

    癌痛藥物治療需要遵循的原則

    口服給藥

    臨床應用中，應盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，便于患者長期用藥，特別是對強**類藥物，適當口服用藥極少產(chǎn)生成癮性（小于1%）。例如，一位鼻咽癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的患者，骨痛非常明顯，嚴重影響睡眠和日常生活，已經(jīng)達到重度疼痛。而在藥物的選擇上，我們有**針、**片、**緩釋片、**透皮貼等，對于這樣的患者，我們就應該選擇**緩釋片，而如果患者的腫瘤繼續(xù)進展，已不能口服，則可以改用**透皮貼。

    癌痛是一個長期的問題，所以**針并不是一個最好的選擇，因為癌癥患者要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神享受。

    按時給藥

    止痛藥應當有規(guī)律地按照時間給藥而不是在疼痛時“按需”給藥。例如，一位肺癌晚期重度疼痛的患者，使用**緩釋片時，并不是在患者主訴疼痛的時間點給藥，而是固定的12個小時給藥一次。因為**緩釋片達到血藥高峰的時間比較長，也就是俗稱起效的時間會比較長，如果在疼痛的時候才給藥，患者往往得不到很好的止痛效果；而且癌痛是一種慢性的疼痛，需要止痛藥的持續(xù)作用，所以對于癌痛患者，強調(diào)按時給藥很重要。有些患者及家屬不理解或者不配合，到了服藥的時間，感覺不痛就不吃藥，而等到開始痛了再吃藥效果又不好，往往就會對治療失去信心，也會對醫(yī)生產(chǎn)生懷疑，所以醫(yī)務人員做好這方面的解釋和宣教很重要。

    按階梯給藥

    按階梯給藥最重要的是區(qū)分患者疼痛的分級，我們根據(jù)患者的疼痛程度來給予相應階梯的藥物，如果患者就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥，無需從第一階梯開始（圖2）。

圖2WHO的三階梯止痛方法

    第一階梯藥物以非**類止痛藥為主這一類藥是以阿司匹林為代表的非類固醇類抗炎藥，這一類藥物的特點是有“天花板效應”，就是超過一定劑量的時候，止痛效果不會隨著藥物劑量的增加而增加，但是不良反應會增加。這類藥物不能兩種聯(lián)用，但是每一種藥物的止痛效果可能不同。例如阿司匹林和撲熱息痛都是第一階梯藥物，我們一般只選用一種而不會兩種一起用，阿司匹林效果不好的，撲熱息痛可能會有效果，反之亦然。

    第二階梯藥物以弱**類藥物或者其他治療中度疼痛的藥物為主弱**類藥物的代表是可待因，治療中度疼痛的藥物主要有***等。目前腫瘤科應用比較廣泛的是***緩釋片，這一類藥物跟阿司匹林一樣有“天花板效應”。因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應再加量、換用或者聯(lián)用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，而應選擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。

    第三階梯代表藥物為**此階梯藥物沒有“天花板效應”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加**劑量，直至完好控制疼痛為止。這里需要強調(diào)的是，哌替啶在癌痛治療中是不提倡使用的，因為它的作用時間比較短，成癮性比較強，長期使用還有神經(jīng)毒性；因此，建議基層或非?？迫藛T對于癌痛的患者盡量不要使用哌替啶。而**血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣**，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性。

    個體化給藥

    藥物劑量應當根據(jù)患者需要從小到大直至疼痛消失，而不是對劑量限制過嚴，從而導致用藥不足。比如最常用的**緩釋片，使用的時候從最低劑量每次30mg開始，每12個小時給藥1次，如果止痛效果不佳，可以根據(jù)患者的情況逐漸增加使用劑量，因為這一類藥物沒有“天花板效應”，可以一直加量到患者不感到疼痛，再按照這個劑量維持。

    注意具體細節(jié)

    對于使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應。目的是使患者在獲得最佳療效的同時，把不良反應降到最低。

    使用**類止痛藥的患者最常見的不良反應有惡心、嘔吐以及便秘。所以，對于剛開始使用**類止痛藥的患者，可以同時使用甲氧氯普胺等止吐藥治療；而為防止便秘，在患者開始用止痛藥時，就應調(diào)節(jié)飲食和使用緩瀉藥。

    對于有神經(jīng)受壓、脊髓壓迫和顱內(nèi)壓增高的癌癥患者，使用止痛藥物的同時，可給予皮質(zhì)類固醇，鎮(zhèn)痛效果會明顯增加，最常用的藥物是**和**。

    而對于合并有明顯抑郁和焦慮的患者，需要請相關?？茣\加用抗抑郁和抗焦慮藥物。