Charles P. Vega:大家好，歡迎再次來到面向初級保健醫(yī)生的Medscape新系列之心臟病學關鍵問題。我是Chuck Vega,是加州大學歐文分校的家庭醫(yī)學臨床教授，我現(xiàn)在加州南部。很高興能再次邀請到Michael J. Blaha的加入，他是馬里蘭州巴爾的摩約翰霍普金斯大學Ciccarone心臟病預防中心的臨床研究主任，歡迎回來，Mike.

    Michael J. Blaha:謝謝，很高興能來這里。

    血壓目標值：不同年齡的目標值是多少？

    Dr Vega:今天我們將聊一聊血壓和高血壓。就現(xiàn)在來說，JNC8指南顯然比其它指南更加堅定明確，但也只是單獨一個，而且還有許多其它指南存在。例如，美國高血壓協(xié)會和國際高血壓協(xié)會（ASH/ISH）也發(fā)布了指南，而且與JNC8指南不同。而美國心臟協(xié)會或美國心臟病學會同樣也發(fā)布了指南。

    JNC8指南推薦絕大部分18-59歲的高血壓患者、糖尿病或非糖尿病性腎臟病患者的目標值低于140/90 mm Hg,我認為這讓事情變得更簡單了，在初級醫(yī)療中也簡化了我們的生活。

    該指南同樣簡化了對60歲及以上患者的治療。如果沒有腎臟病或糖尿病的并發(fā)癥，我們可以讓患者的收縮壓維持在150mmHg.另一方面，美國高血壓協(xié)會認為只有80歲及以上患者的收縮壓才能維持在150mmHg,而這個年齡太高了。

    你認為哪個年齡患者的收縮壓高于140mmHg而不需要治療？

    Dr Blaha:是的，這是一個非常關鍵的問題。我們都承認需要放寬部分年齡群患者的血壓目標值，這可使患者避免因服用大量藥物而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，但專家們對放寬哪個年齡段的治療目標值存在爭議。

    JNC8指南受限于高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）發(fā)現(xiàn)。目前還沒有大規(guī)模試驗對各年齡段患者的不同血壓目標值進行研究。許多人呼吁使用其它數(shù)據(jù)作出決策。這就造成了不同指南間的不統(tǒng)一，一些指南認為80歲患者可以放寬血壓目標值，而另一些指南，如JNC8指南（基于RCT證據(jù)）則認為60歲患者應該放寬目標值。

    Dr Vega:對于更年輕的人，每一點都非常重要嗎？那我們就真的需要對那些患者考慮使用更加積極的方法了。

    Dr Blaha:這就是為什么許多人在面對指南時非常糾結(jié)。大部分基于觀察性證據(jù)的建議認為血壓目標值越低越好。如果患者通過藥物治療達到了血壓目標值，那我需要放寬對他們生活方式的限制或者放寬血壓目標值嗎？JNC8指南認為如果你的患者的血壓達到140/90mmHg,而且他們在60歲以上，就無需改變。但許多人還是會認為血壓越低越好。如果我的患者能夠耐受藥物并且想要更加積極的預防止療的話，我會采取更加積極的目標血壓。

    Dr Vega:的確如此。不過關鍵在于：患者能夠很好地耐受治療嗎？畢竟所有65歲的人都不一樣，80歲的患者也是?；颊叩牟∏楦鳟惽野橛胁煌l(fā)癥，他們服用的藥物有多少呢？需要考慮到多少藥物相互作用呢？還需要考慮到他們相對虛弱的身體情況。

    對于85或86歲、虛弱、有跌倒風險、行走困難并且還要服用許多不同藥物的患者而言，把他們的血壓降到更低真的很荒唐。但對于無合并癥并且活動良好的65歲患者而言，可以考慮更低的血壓目標值。

    Dr Blaha:你必須考慮患者的生物學年齡，而不是實際年齡，這點我同意。你可能到65歲還很健康，但有卒中的家族史的話，你就需要給予更積極的降壓治療。但對80歲以上有合并癥并且虛弱的患者，降壓治療不能太激進。

    指南所依據(jù)的臨床試驗沒有考慮到這個問題。研究者沒有隨機分配多種合并癥的患者，例如，實驗并沒有納入沒有任何危險因素的患者，他們把所有的受試者放在一起。RCT證據(jù)不能明確告訴我們那部分患者可以放寬限制。我們只能根據(jù)自己的經(jīng)驗做出臨床判斷。

    一線治療選擇

    Dr Vega:高血壓治療中臨床判斷的重要部分就是如何運用這些一線治療指南。JNC8指南和ASH/ISH指南在推薦方面有差異。

    一直以來，高血壓一線治療一直是一個非常有爭議的話題，即使在今天也未必能完全解決。但我非常感興趣的是，ASH/ISH指南推薦大部分患者將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II受體阻滯劑（ARB）作為一線藥物。另一方面，JNC8指南并不傾向于使用這一療法進行高血壓初始治療。對此您有何評論？

    Dr Blaha:我認為ACE抑制劑是非常好的藥物。但這也再次對于我們?nèi)绾沃贫ㄖ改咸岢隽朔椒▽W問題。我們并沒有進行臨床試驗以比較這些不同降壓藥的效果。這是現(xiàn)在臨床試驗最大的缺陷之一。

    JNC8指南考慮到了臨床試驗方法并且認為：“我們不知道先用哪種藥物，因此任何有效的藥物均可以”.我認為可以考慮選擇部分患者（如對代謝綜合征患者）使用ACE抑制劑。

    Dr Vega:在我看來，血壓目標值實際上是一個比選擇何種降壓藥更重要的問題。不管用何種方法，讓患者達到目標血壓總是有益的。

    對于從何開始，約一半的高血壓患者無論如何都需要兩種藥物治療。當我治療初始血壓較高的患者時，無需花太長時間考慮先用哪種藥物。因為即使你選擇了很好的藥物，不久后也需要加上第二種降壓藥。

    Dr Blaha:如你所說，治療的核心機制就是降低血壓，我們必須牢記于心。安全降壓才可能是有效的。

    移動醫(yī)療設備有用嗎？

    Dr Vega:當然，我們開始藥物治療之前，我們希望患者的生活方式越健康越好。在預防超重和肥胖方便，您已經(jīng)做了一些非常讓人感興趣的工作，特別是結(jié)合技術方法。可以為大家介紹一下嗎？

    Dr Blaha:當然可以，我堅信體力活動對患者有益，很多文獻對此表示支持。我們必須運動，但我們也需要提醒患者通過減少久坐、增加活動以維持體力活動。

    我們一直在使用現(xiàn)代移動健康（移動醫(yī)療）工具嘗試鼓勵人們增加運動。近期，在2015年美國心臟協(xié)會流行病學和預防會議上，我們展示了有關移動醫(yī)療小型臨床試驗的結(jié)果。數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這些可穿戴的計算機設備系統(tǒng)可促進改變，但并非必備因素。它們是患者生物反饋的有效工具，但人們還需要指導和目標（比如每天走10000步）以真正的改變生活方式。我認為移動健康工具在初級保健醫(yī)院中有潛在作用。

    你有哪些使用移動醫(yī)療可穿戴設備的經(jīng)驗？比如活動跟蹤器。

    Dr Vega:我認為移動健康工具對患者非常有用，但它們對沒有動力去鍛煉或減肥的患者不是非常重要。我認為他們買一個設備、三個設備、六個設備并不能使他們完成需要完成的目標。我看到我的某些患者在使用這些工具，我也確實在推薦他們使用，因為任何可激勵患者活動的事情都是好的。

    我認為鼓勵年輕患者去運動真的很難。在一開始就預防超重和肥胖非常重要，這樣他們以后就不會有疾病的趨勢并且進展為高血壓和心臟病等，但還是不斷有人去醫(yī)院就診，Mike.

    運動的社會激勵因素

    Dr Vega:AHA2015會議上一項非常有趣的研究分析了青少年及其運動的動機。我們知道，我們在學校必須上體育課，而學校必須提供健康的食物，這是直接從疾病預防控制中心（CDC）所得到的信息。Woo及其同事研究的有趣之處是，同伴可以成為激勵青少年運動的因素。

    其研究顯示，父母可以告訴青少年進行所有他們想要的運動，但這對他們的總活動量并無實質(zhì)影響。然而，如果有朋友或同齡人（可能是兄弟或姐妹）一起運動的話，事情就變得不一樣了。

    我正在努力尋找與青少年有關的對等概念，或許可以通過社交媒體連接移動設備和這種對等概念，因為所有的青少年都在使用手機?；蛟S真的可以建立一個使大家聚在一起并且做些健康事情的網(wǎng)絡。他們能做些比玩電腦更健康的事情。

    Dr Blaha:我很同意這點。隨著時間的推移，也許我們會發(fā)現(xiàn)鼓勵成人進行運動的社交網(wǎng)絡，或號召人們一起鍛煉的組織。我認為讓家屬幫助患者減肥是一個非常好的想法。我希望我們的運動計步器研究可以進入各個工作場所，讓希望減肥和運動的人們參與進來。研究行為改變的移動健康工具是一個非常前沿的領域。初級保健醫(yī)生應該開始使用這些工具，以便了解如何在人群中更好的使用它們。

    Dr Vega:再次感謝今天能夠加入我們。我們期待在這條路上有更多的發(fā)現(xiàn)。

    Dr Blaha:非常好的討論，Chuck,非常感謝你的邀請。

    編譯自：Competing BP Guidelines: Putting Them in Context. Medscape. April 07, 2015