作者：**總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院  李忠海

    胸腰椎骨折因其固有的解剖特點(diǎn)，在診斷、治療及預(yù)后等方面均具有其特殊性，臨床醫(yī)生一直在尋求一個(gè)合理實(shí)用的分類(lèi)方法，以便更有效地指導(dǎo)臨床治療。目前，有關(guān)胸腰椎損傷的分類(lèi)方法很多，尚無(wú)公認(rèn)、統(tǒng)一的分類(lèi)方法，關(guān)于胸腰椎損傷的分類(lèi)研究一直在爭(zhēng)論中發(fā)展。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因在于對(duì)胸腰椎損傷的分類(lèi)還沒(méi)有一個(gè)令人信服的方案。一個(gè)滿意的損傷分類(lèi)應(yīng)能全面反應(yīng)損傷程度，指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)治療效果。筆者就胸腰椎損傷分類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)的發(fā)展進(jìn)程及其評(píng)價(jià)的相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

    胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)的發(fā)展進(jìn)程Boehler:1930年，Boehler在對(duì)不同損傷機(jī)制的形態(tài)學(xué)分析基礎(chǔ)上第一次提出胸腰椎骨折的分類(lèi)方法，其將胸腰椎骨折分為剪力型骨折、壓縮型骨折、牽拉伸展型骨折、牽拉屈曲型骨折和旋轉(zhuǎn)型骨折。

    Watson-Jones:1938年，Watson-Jones在Boehler工作的基礎(chǔ)上提出了一個(gè)改良的分類(lèi)方法，主要包括粉碎性骨折、單純楔形骨折和骨折脫位，并第一次提出完整的后方韌帶復(fù)合體（PLC）對(duì)脊柱穩(wěn)定有著重要的作用。

    Nicoll:1949年，Nicoll進(jìn)一步定義了穩(wěn)定的概念，并認(rèn)為椎體、椎間盤(pán)、椎間小關(guān)節(jié)以及棘間韌帶共同構(gòu)成了脊柱的穩(wěn)定性。同時(shí)，Nicoll將胸腰椎骨折分類(lèi)為前方楔形骨折、后方楔形骨折、骨折脫位和椎弓骨折，并強(qiáng)調(diào)棘間韌帶的完整對(duì)脊椎穩(wěn)定性最為重要。

    Holdsworth:1962年，Holdsworth將Nicoll分類(lèi)應(yīng)用于整個(gè)脊柱，充分利用和發(fā)展了Nicoll關(guān)于穩(wěn)定的概念，首次提出了“雙柱”的概念，將脊柱結(jié)構(gòu)主要分為前柱和后柱，前柱包括椎體和椎間盤(pán)，后柱包括椎間小關(guān)節(jié)和PLC.其認(rèn)為維持脊柱穩(wěn)定最重要的是整個(gè)后柱體系的完整。Holdsworth首次提出了爆裂性骨折的概念，將胸腰椎骨折分為前方壓縮骨折、骨折脫位、旋轉(zhuǎn)骨折脫位、伸展骨折脫位、楔形壓縮骨折和爆裂性骨折。

    Kelly和Whitesides:1968年，Kelly和Whitesides結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)重新定義了Holdsworth的“二柱”理論，并認(rèn)為無(wú)論P(yáng)LC是否完整，爆裂性骨折都屬于不穩(wěn)定骨折，這一觀點(diǎn)被后來(lái)陸續(xù)的一些分類(lèi)方法，尤其是Denis和McAfee分類(lèi)法所認(rèn)可。

    Denis:20世紀(jì)80年代，隨著CT等影像學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，對(duì)胸腰椎骨折既往分類(lèi)方法的認(rèn)識(shí)也逐步深入，表現(xiàn)在對(duì)骨折的分類(lèi)越來(lái)越詳盡。1983年，Denis在對(duì)412例胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究之后，對(duì)Holdsworth的“二柱”理論進(jìn)行了重新定義，提出了著名的“三柱”理論。Denis認(rèn)為中柱是維持脊柱穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu)。同時(shí)，Denis將胸腰椎骨折分為4大類(lèi)型及16個(gè)亞型，三柱理論及其分類(lèi)在臨床上曾經(jīng)廣泛使用，特別是Denis分類(lèi)中爆裂性骨折的5個(gè)亞型，至今仍有學(xué)者在使用。

    Denis第一次重點(diǎn)闡述了神經(jīng)功能的重要性，并將其列入不穩(wěn)定程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中（單純力學(xué)不穩(wěn)為I度不穩(wěn)，神經(jīng)功能有損害但未出現(xiàn)力學(xué)不穩(wěn)為II度不穩(wěn)，神經(jīng)功能損害和力學(xué)不穩(wěn)同時(shí)存在為III度不穩(wěn)）。Denis對(duì)神經(jīng)功能狀態(tài)和生物力學(xué)穩(wěn)定相互關(guān)系的認(rèn)知是其對(duì)胸腰椎骨折分類(lèi)作出的最偉大貢獻(xiàn)。在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)Denis分類(lèi)可信度相對(duì)較高，但其所包含的內(nèi)容相對(duì)比較簡(jiǎn)單，不能包含所有的骨折類(lèi)型，此外其不能有效指導(dǎo)治療方案的選擇，Denis提出三柱中有兩柱受損即有手術(shù)指征，但后來(lái)的許多研究發(fā)現(xiàn)兩柱損傷患者通過(guò)保守治療也可以取得滿意的臨床療效。

    McAfee:1983年，McAfee等報(bào)道了100例胸腰椎骨折患者CT的隨訪，認(rèn)為矢狀位CT重建可以準(zhǔn)確顯示中柱和后柱的損傷情況，并指出Denis每種分類(lèi)下的亞分類(lèi)對(duì)于臨床治療的意義很小。同時(shí)，McAfee等提出了自己的脊柱三柱理論，認(rèn)為中柱應(yīng)包括后縱韌帶、椎體后1/3部分和纖維環(huán)的后1/3部分。McAfee等認(rèn)為中柱的受傷機(jī)制和損傷程度共同決定脊柱的穩(wěn)定性，其中PLC是脊柱穩(wěn)定的重要因素。依據(jù)該理論將胸腰椎損傷分為：穩(wěn)定爆裂性骨折、不穩(wěn)定爆裂性骨折、Chance骨折、楔形壓縮性骨折、屈曲牽張型骨折損傷和剪切性損傷。McAfee等認(rèn)為爆裂性骨折出現(xiàn)PLC損傷、進(jìn)行性神經(jīng)功能損害、椎管內(nèi)有游離骨折片合并不完全神經(jīng)損害、后凸畸形≥20°、椎體高度丟失>50%合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位等幾種情況中的任意一種時(shí)就屬于不穩(wěn)定骨折。McAfee等認(rèn)為因?yàn)椴环€(wěn)定骨折相對(duì)于穩(wěn)定骨折更有容易出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，所以這種分類(lèi)方法可以預(yù)測(cè)神經(jīng)功能損害。

    Ferguson和Allen:1984年，F(xiàn)erguson和Allen依據(jù)損傷機(jī)制和脊柱元素?fù)p傷的類(lèi)型提出了自己的分類(lèi)方法，同時(shí)，他們認(rèn)為應(yīng)該用脊柱“元素”的概念來(lái)代替以前的“三柱”概念來(lái)描述損傷的位置。Ferguson和Allen進(jìn)一步完善了Denis三柱理論，認(rèn)為前柱包括前縱韌帶、椎體和椎間盤(pán)前2/3;中柱包括椎體和椎間盤(pán)后1/3,后縱韌帶；后柱包括椎弓、椎間小關(guān)節(jié)、棘間和棘上韌帶，他們同樣認(rèn)為中柱的完整性代表了脊柱的穩(wěn)定性。Ferguson和Allen最大的貢獻(xiàn)是對(duì)穩(wěn)定性的定義，他們列舉了許多與穩(wěn)定性相關(guān)的問(wèn)題，這些問(wèn)題與損傷機(jī)制的判斷、畸形進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、潛在的急慢性疼痛、神經(jīng)功能狀況等密切相關(guān)。他們認(rèn)為保守治療和手術(shù)治療在一些情況下作用是等效的，但是當(dāng)保守治療無(wú)效甚至失敗時(shí)，推薦手術(shù)治療。

    McCormack:1994年，McCormack等在分析胸腰椎骨折后路短階段椎弓根螺釘固定失敗原因的基礎(chǔ)上，提出了載荷分享分類(lèi)（loadsharingclassification,LSC）。該分類(lèi)主要根據(jù)X線、CT等影像學(xué)資料，從椎體的粉碎程度、骨折片移位的程度以及后凸畸形矯正的程度方面進(jìn)行評(píng)分。LSC分類(lèi)方法最大的貢獻(xiàn)在于首次量化了損傷的嚴(yán)重程度，然而其僅僅考慮了椎體骨折的情況，卻忽視了周?chē)浗M織及神經(jīng)損傷對(duì)于脊柱穩(wěn)定性的作用。LSC評(píng)分系統(tǒng)是將預(yù)防后路內(nèi)固定系統(tǒng)的斷裂和后凸畸形的進(jìn)一步加重作為重點(diǎn)考慮的。McCormack等在提出該分類(lèi)的同時(shí)，指出該分類(lèi)可適用于指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，對(duì)于<7分的骨折可以采取后路短階段固定，但對(duì)于≥7分的嚴(yán)重骨折單純行后路短階段固定，內(nèi)固定失敗率高，此時(shí)應(yīng)行前方手術(shù)入路。

    Magerl:1994年，Magerl等設(shè)計(jì)的AO分類(lèi)是在Holdsworth的受傷機(jī)制和二柱理論的基礎(chǔ)上提出的，其將骨折分為壓縮型、旋轉(zhuǎn)暴力型和牽張型3種基本類(lèi)型，根據(jù)骨折形態(tài)、骨折部位、移位的方向和韌帶損傷情況進(jìn)一步分為不同的亞型，共分為3類(lèi)9組27型。AO分類(lèi)是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用比較廣泛的一種分類(lèi)方法，雖優(yōu)于大多數(shù)分類(lèi)，但較為繁瑣，且可信度不高，臨床應(yīng)用中，尤其是低年資醫(yī)生掌握起來(lái)比較困難。更重要的是，這種分類(lèi)既沒(méi)有給出骨折穩(wěn)定性的具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有包含神經(jīng)功能障礙的分級(jí)，僅依靠醫(yī)生主觀推測(cè)來(lái)判斷每種骨折亞型有無(wú)不穩(wěn)，高年資醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)比較豐富，相對(duì)來(lái)說(shuō)推測(cè)可能比較準(zhǔn)確，但對(duì)于低年資醫(yī)生來(lái)說(shuō)，推測(cè)的準(zhǔn)確性有待商榷；此外，AO分類(lèi)并沒(méi)有對(duì)治療方案的選擇提出明確的建議。這些分類(lèi)都是在影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的受傷機(jī)制，僅僅考慮了骨性結(jié)構(gòu)的損傷，而沒(méi)有結(jié)合軟組織及神經(jīng)損傷情況，更不能量化損傷的嚴(yán)重程度。

    胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng)（TLISS）/胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)（TLICS）：鑒于以往分類(lèi)系統(tǒng)的諸多不足，最新的胸腰椎骨折分類(lèi)方法是2005年由美國(guó)的脊柱創(chuàng)傷研究學(xué)組（STSG）提出的，STSG結(jié)合了患者的神經(jīng)功能損傷情況和X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，提出了TLISS.

    TLISS評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)是：（1）通過(guò)X線片、CT、MRI等影像學(xué)資料充分了解骨折受傷機(jī)制；（2）PLC的損傷程度；（3）患者的神經(jīng)功能損傷情況。后來(lái)STSG發(fā)現(xiàn)，骨折受傷機(jī)制的評(píng)判存在觀察者的主觀色彩過(guò)重，所以將其改為客觀的骨折形態(tài)描述，得出最終的TLICS.TLICS評(píng)分系統(tǒng)作為一種判斷損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)可用于指導(dǎo)治療，進(jìn)而使損傷分類(lèi)和治療方案有效結(jié)合。同時(shí)，其對(duì)手術(shù)入路的選擇也具有指導(dǎo)意義，對(duì)PLC結(jié)構(gòu)斷裂者，可采取后路手術(shù)；對(duì)壓迫來(lái)自椎管前方者且不完全性神經(jīng)損傷，可采取前路手術(shù)；對(duì)兩種損傷均存在者，則可采用前后路聯(lián)合手術(shù)。

    其它：國(guó)內(nèi)也有學(xué)者對(duì)胸腰椎損傷的分類(lèi)評(píng)分作了大量研究，并提出自己的分類(lèi)方案，如金大地等[18]根據(jù)損傷機(jī)制及其病理形態(tài)將胸腰椎損傷分為3大類(lèi)，每類(lèi)分為2型，每型又細(xì)分3個(gè)亞型，共18種。這些分類(lèi)都是在影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，同時(shí)結(jié)合患者的受傷機(jī)制，但僅僅考慮了骨性結(jié)構(gòu)的損傷，而沒(méi)有結(jié)合軟組織及神經(jīng)損傷情況，更不能量化損傷的嚴(yán)重程度。

    胸腰椎損傷各種分類(lèi)及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)一個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)是否可以很好地指導(dǎo)臨床治療，就是看這個(gè)系統(tǒng)被不同的醫(yī)師在不同的時(shí)間使用時(shí)，能否得出相同的結(jié)果，因此對(duì)每一種分類(lèi)都應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)地評(píng)估。這種評(píng)估應(yīng)該經(jīng)歷3個(gè)過(guò)程：（1）提出分類(lèi)方法的人或組織對(duì)該種分類(lèi)方法進(jìn)行可靠性和有效性評(píng)估；（2）通過(guò)多中心的病例分析，對(duì)該種分類(lèi)方法進(jìn)行可靠性和有效性評(píng)估；（3）需要證實(shí)這種分類(lèi)方法對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷是否具有良好的指導(dǎo)意義，這就需要通過(guò)前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

    可靠性及有效性評(píng)價(jià)：可靠性是指運(yùn)用同一種分類(lèi)系統(tǒng)，將同一批患者的臨床資料和影像學(xué)資料收集后，得出相同結(jié)論的能力，它又分為同一觀察者在不同時(shí)間點(diǎn)判斷的一致性和不同觀察者之間的可靠性。有效性是指分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)骨折真實(shí)狀況反應(yīng)的準(zhǔn)確程度。在統(tǒng)計(jì)學(xué)上常用符合百分率及Kappa值來(lái)評(píng)價(jià)分類(lèi)的可靠性及有效性，通常Kappa值>0.75說(shuō)明符合水平很好，<0.50說(shuō)明符合水平差。

    Blauth等研究發(fā)現(xiàn)，AO分型（大類(lèi)）觀察項(xiàng)間的可信度為67%,Kappa系數(shù)0.33,僅僅是一般的可信度，AO分型各亞型的可信度及Kappa值更低，他們認(rèn)為AO分型過(guò)于繁瑣復(fù)雜，掌握較困難，不便于臨床應(yīng)用。Wood等對(duì)Denis和Magerl分類(lèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察者之間Denis分類(lèi)的4型和16個(gè)亞型的Kappa平均值為0.606和0.173,Magerl分類(lèi)的A、B、C3型及9個(gè)亞型的Kappa平均值為0.475和0.537,觀察者前后的可重復(fù)性一致性Denis分類(lèi)為0.79和0.56,而Magerl分型和亞型分別為0.82和0.67,Magerl及Denis的分類(lèi)方法均只有中度的可靠性和有效性，存在不同程度的缺陷。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為Denis分類(lèi)、AO分類(lèi)均只有中度的有效性和可靠性，都存在不一樣的缺點(diǎn)，不能完美地指導(dǎo)臨床治療工作。

    對(duì)治療和預(yù)后的指導(dǎo)意義：一個(gè)良好的分類(lèi)方法應(yīng)對(duì)患者病損程度的判定、治療方案的選擇、療效的評(píng)價(jià)及預(yù)后的判斷均具有一定的指導(dǎo)意義。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)SC評(píng)分系統(tǒng)對(duì)指導(dǎo)臨床治療工作有指導(dǎo)意義，特別是對(duì)于手術(shù)固定階段的選擇、預(yù)防骨折復(fù)位再丟失及內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂有指導(dǎo)意義。Dai等對(duì)127例胸腰椎爆裂性骨折進(jìn)行保守治療的病例進(jìn)行了回顧性分析，平均隨訪7.2年，分析患者受傷時(shí)LSC評(píng)分和后凸復(fù)位丟失率及功能情況之間的關(guān)系，認(rèn)為L(zhǎng)SC評(píng)分系統(tǒng)不僅能夠指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，還能夠?qū)颊呤欠襁M(jìn)行手術(shù)給予有效指導(dǎo)。Dai等在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5——7年的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，LSC評(píng)分<7分的胸腰椎爆裂性骨折，單純短階段椎弓根螺釘固定臨床療效滿意。Dai等在另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，單純的前路減壓植骨融合對(duì)于LSC評(píng)分≥7分的胸腰椎爆裂性骨折可以取得滿意的臨床療效。

    TLICS評(píng)分系統(tǒng)能夠全面準(zhǔn)確地評(píng)估胸腰段骨折，采用評(píng)分分類(lèi)方法量化骨折損傷的嚴(yán)重程度，其不僅較容易判定，且具有更好的臨床實(shí)用性。TLICS系統(tǒng)建議<4分者考慮保守治療，4分者可選擇手術(shù)或保守治療，>4分者考慮手術(shù)治療，并建議根據(jù)PLC的損傷情況和神經(jīng)功能狀態(tài)決定手術(shù)方式及入路。同時(shí)TLICS評(píng)分系統(tǒng)建議：（1）不完全的神經(jīng)功能損傷來(lái)自前方壓迫的建議行前路手術(shù)減壓內(nèi)固定；（2）PLC損傷的建議行后路手術(shù)；（3）二者同時(shí)存在的，可行前后入路聯(lián)合手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)臨床應(yīng)用的報(bào)道，并取得良好效果。

    小結(jié)與展望

    胸腰椎骨折分類(lèi)系統(tǒng)的發(fā)展歷經(jīng)80余年，每一階段的改進(jìn)均基于對(duì)胸腰椎損傷了解的深入。然而，大多數(shù)分類(lèi)源于單獨(dú)個(gè)人或某一***小機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)，因而并不能得到所有臨床醫(yī)師的接受和有效采納。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的Denis和AO分類(lèi)復(fù)雜，其有效性及可靠性較低，對(duì)臨床的指導(dǎo)作用有限。LSC分類(lèi)僅僅從機(jī)械力學(xué)的力傳導(dǎo)方面來(lái)考慮脊柱的穩(wěn)定性，沒(méi)有考慮神經(jīng)損傷的情況及軟組織對(duì)脊柱穩(wěn)定性的重要作用，也不能指導(dǎo)是否需要手術(shù)治療。

    TLICS分類(lèi)綜合考慮了脊柱椎體骨折形態(tài)、韌帶損傷和神經(jīng)功能，同時(shí)對(duì)損傷程度進(jìn)行了量化，具有全面性及較高的可信度和可重復(fù)性，并可根據(jù)分類(lèi)結(jié)果指導(dǎo)臨床工作，是值得在臨床推廣和應(yīng)用的分類(lèi)方法。然而，這種分類(lèi)仍需要進(jìn)一步地完善和觀察，特別是其量化的標(biāo)準(zhǔn)是否能夠真正反應(yīng)脊柱的穩(wěn)定程度，這需要多中心、大樣本、更長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證該分類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義和預(yù)測(cè)預(yù)后的能力。

    來(lái)源：中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志2015年3月第4卷第3期