惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年MPE的發(fā)病患者數(shù)超過(guò)150000人。

    幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE.肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3,乳腺癌次之，淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見，5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶。

    出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確立診斷開始計(jì)算，中位生存期為3-12個(gè)月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最長(zhǎng)，無(wú)法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。

    1. 臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷

    首先強(qiáng)調(diào)，確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸腔積液細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。

    臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25%的患者也可無(wú)癥狀，通過(guò)體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE.呼吸困難是最常見的癥狀。

    影像學(xué)檢查：大多數(shù)MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中到大量的胸腔積液，一般500-2000 ml,其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸腔積液（胸腔積液占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸腔積液< 500 ml.CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE,有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對(duì)潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評(píng)估。

    磁共振成像（MRI）對(duì)MPE的診斷價(jià)值有限，但MRI可能有助于評(píng)估腫瘤侵襲縱隔或胸壁的范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對(duì)MPE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

    診斷性胸腔穿刺術(shù)：進(jìn)行胸腔穿刺無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括胸腔積液量過(guò)少（單側(cè)臥位胸腔積液平面距離胸壁<1 cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。

    胸腔積液細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡(jiǎn)單的方法，其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān)，波動(dòng)在62%-90%.多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽(yáng)性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的診斷。聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率。

    閉式胸膜活檢術(shù)：閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為40%-75%.如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。

    內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)：內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE.由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對(duì)胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。

    外科活檢術(shù)：外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作?；颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。

    支氣管鏡檢查術(shù)：當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸腔積液無(wú)縱隔移位時(shí)，則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。

    2. 多種治療手段應(yīng)合理選擇

    MPE的診斷一旦明確，應(yīng)盡早考慮姑息治療。對(duì)患者的癥狀、一般情況及預(yù)期生存時(shí)間進(jìn)行全面評(píng)估，然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。

    臨床觀察：臨床觀察是指針對(duì)MPE本身不做任何治療干預(yù)，推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無(wú)癥狀的MPE患者。對(duì)有癥狀的MPE患者，需咨詢呼吸科專科醫(yī)生的意見，決定是否采取單純的觀察。

    治療性胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺排液后1個(gè)月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過(guò)1個(gè)月的患者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時(shí)問短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。

    肋間置管引流及胸膜固定術(shù)：對(duì)預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可于肋問置入***引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥狀。如果肺臟無(wú)明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋問置管引流術(shù)。

    肋間引流管的口徑：近來(lái)的隨機(jī)對(duì)照研究比較了大口徑和***（10-14 F）引流管控制MPE的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經(jīng)***胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當(dāng)，且不適感輕微。推薦在超聲定位引導(dǎo)下置入***肋間引流管行胸腔積液引流和胸膜固定術(shù)。

    鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥：胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應(yīng)在注射硬化劑前即時(shí)給藥。利多卡因常用劑量為3 mg/kg,一次最大劑量為250 mg.

    硬化劑的選擇：多項(xiàng)研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對(duì)非均粒滑石粉，均?；劭蓽p少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng)，每次劑量一般為2.5-10.0 g.博來(lái)霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60 mg.其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。

    夾閉和拔除肋間引流管：胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1 h），以防藥物迅速流出胸腔。由于尚無(wú)研究證實(shí)延長(zhǎng)引流時(shí)間效果更好，且考慮到延長(zhǎng)引流時(shí)間給患者帶來(lái)不適感，推薦注射硬化劑24-48 h內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實(shí)肺完全復(fù)張且MPE引流量<150 ml/d.如未達(dá)到拔管指征應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。

    胸膜固定術(shù)失?。悍挝菔切啬す潭ㄐg(shù)失敗的最主要原因。目前尚無(wú)可靠的方法來(lái)預(yù)見胸膜固定術(shù)的失敗，亦無(wú)研究提示胸膜固定術(shù)失敗后下一步應(yīng)采取何種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸腔積液，并根據(jù)肺復(fù)張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋間置管引流。

    肋間引流置管通道處腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移：對(duì)懷疑或已證實(shí)為惡性胸膜問皮瘤的患者，應(yīng)在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位及外科手術(shù)切口處給予預(yù)防性放射治療，目前尚無(wú)證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。

    門診長(zhǎng)期留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其對(duì)肺萎陷或希望縮短住院時(shí)間的患者。每隔一段時(shí)間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進(jìn)行引流，可促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。

    胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑：對(duì)多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀。

    經(jīng)胸腔鏡治療：對(duì)體能狀況良好的患者，推薦用于可疑MPE的診斷，也推薦用于已確診MPE的患者行胸腔積液引流及胸膜固定術(shù)。

    其他治療：

    全身治療：某些腫瘤如小細(xì)胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE可能對(duì)化療有較好的反應(yīng)，如無(wú)禁忌證可考慮全身治療，同時(shí)聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù)。

    外科治療：由于目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，暫不推薦應(yīng)用胸膜切除術(shù)替代胸膜固定術(shù)或留置胸腔導(dǎo)管治療復(fù)發(fā)性胸腔積液或肺萎陷。

    胸腔內(nèi)治療：目前尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持胸腔內(nèi)治療。