高血壓急癥是臨床常見急癥，多數(shù)患者病情危重，若不及時(shí)有效處理，可能后果嚴(yán)重。根據(jù)病因及合并癥不同，高血壓急癥的處理策略也存在很大差異。充分了解不同類型高血壓急癥的處理原則，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

    定義

    高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然和顯著升高（一般≥180/120mmHg），同時(shí)伴進(jìn)行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現(xiàn)。此類患者常伴高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇等。因其病情危重，可危及生命，需緊急處理。需強(qiáng)調(diào)高血壓急癥患者的血壓水平與急性靶器官損害程度不一定成正比，并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。

    高血壓亞急癥是與之相應(yīng)的是另外一種臨床常見急癥，是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可有血壓明顯升高所致的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的主要依據(jù)不是血壓升高的程度，而是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性嚴(yán)重靶器官損害。

    處理原則

    由于不伴靶器官損害，高血壓亞急癥患者一般無(wú)需過(guò)于激進(jìn)的降壓治療，血壓下降速度過(guò)快或幅度過(guò)大對(duì)患者可能弊大于利。一般情況下，可將高血壓亞急癥患者血壓在24——48h內(nèi)緩慢降至160/100mmHg.多數(shù)患者可通過(guò)口服降壓藥控制，一般不需靜脈用藥。此類患者的初始治療可在門診或急診室進(jìn)行，用藥后觀察5——6h,待血壓降至相對(duì)安全的水平后可以離院繼續(xù)口服藥物治療，并進(jìn)行門診密切隨診。2——3天后視具體情況調(diào)整口服降壓藥的劑量，使血壓逐步達(dá)標(biāo)。對(duì)于血壓較高但無(wú)并發(fā)癥的患者，不宜過(guò)度治療。靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓或其他不良反應(yīng)，對(duì)患者具有不利影響，故應(yīng)避免。目前我國(guó)臨床實(shí)踐中，應(yīng)用硝苯地平舌下含服緊急降壓的做法非常普遍，但這會(huì)導(dǎo)致血壓迅速下降，且其速度與幅度無(wú)法控制，很容易導(dǎo)致低血壓或因反射性興奮交感神經(jīng)而誘發(fā)急性心血管事件（對(duì)于并存心腦腎并發(fā)癥的患者尤為如此），故不主張如此用藥。

    與高血壓亞急癥不同，高血壓急癥患者病情更為危重，應(yīng)在急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。接診患者后，需詳盡采集病史，進(jìn)行體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估靶器官功能受累情況，盡快明確是否為高血壓急癥。與此同時(shí)，需及時(shí)應(yīng)用降壓藥，不應(yīng)因?yàn)閷?duì)患者整體評(píng)價(jià)過(guò)程而延遲治療。此類患者多伴焦慮情緒，而焦慮緊張會(huì)使血壓進(jìn)一步升高，故可酌情使用鎮(zhèn)靜藥。與此同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)靶器官損害給予相應(yīng)的處理。處理高血壓急癥時(shí)，首先需明確用藥種類、途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等。制定治療決策時(shí)，需考慮藥物的藥理學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)作用、對(duì)心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血液動(dòng)力學(xué)的影響及其可能發(fā)生的不良反應(yīng)。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度，便于根據(jù)患者血壓控制情況及時(shí)調(diào)整降壓強(qiáng)度。因此，應(yīng)首選靜脈途徑的短效降壓藥物，常用的靜脈途徑降壓藥物如附表所示。同樣，高血壓急癥患者也不可應(yīng)用舌下含服硝苯地平來(lái)降壓。

    在高血壓急癥患者的降壓治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)尿量、生命體征、靶器官功能狀況（如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀/體征變化及胸痛程度等）。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過(guò)快或過(guò)度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件，故初始降壓目標(biāo)不宜降至正常。合理的做法是，首先將血壓降至相對(duì)安全的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。一般情況下，可遵照以下原則控制血壓下降的幅度與速度：1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓降至≤治療前的25%,隨后2——6h內(nèi)降至<160/100mmHg.如患者能耐受，且臨床情況穩(wěn)定，可在24——48h內(nèi)逐步將血壓降至正常水平。

    幾種特殊類型高血壓急癥的治療

    急性卒中

    急性缺血性卒中患者在發(fā)病24 h內(nèi)一般不予降壓藥治物療。若血壓≥180/110 mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可在密切監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎使用降壓藥物，24 h內(nèi)的血壓降幅控制在15%左右。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如神經(jīng)功能穩(wěn)定，可于24 h后逐漸恢復(fù)降壓藥治療。若準(zhǔn)備溶栓治療，應(yīng)將血壓控制在<185/110 mmHg.急性腦出血患者若收縮壓>200 mmHg或平均動(dòng)脈壓>150 mmHg,應(yīng)考慮采用持續(xù)靜脈用藥降壓。若收縮壓>180 mmHg或平均動(dòng)脈壓>130 mm Hg,并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓并靜脈用藥降壓。如無(wú)顱內(nèi)壓升高，可適度降壓。目標(biāo)血壓為160/90 mmHg或平均動(dòng)脈壓110 mmHg.

    急性冠狀動(dòng)脈綜合征

    對(duì)于伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征的高血壓急癥患者，需要在1h之內(nèi)將血壓降至正常水平以降低心臟后負(fù)荷、減少心肌耗氧量、緩解心肌缺血、防止缺血性損傷進(jìn)一步加重。此類患者宜首選降壓療效肯定且有助于改善心臟供血的靜脈途徑藥物，如硝酸甘油、艾司洛爾、地爾硫卓、尼卡地平等。

    主動(dòng)脈夾層

    高血壓急癥伴主動(dòng)脈夾層患者的病情兇險(xiǎn)，易突然發(fā)生夾層破裂而致命，也需盡快控制血壓。此類患者應(yīng)在30分鐘之內(nèi)將收縮壓降低至120mmHg以下，宜首選靜脈途徑的β-受體阻滯劑，必要時(shí)可聯(lián)合使用血管擴(kuò)張劑。

    子癇

    子癇是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重類型，處理不當(dāng)可對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重危害，顯著增加圍產(chǎn)期嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。此類患者的治療原則是止痙、降壓，必要時(shí)可終止妊娠。肌肉注射或靜脈輸入硫酸鎂可通過(guò)抑制神經(jīng)肌肉活動(dòng)、止抽搐、擴(kuò)張血管發(fā)揮降壓作用，故常作為首選藥物。若單用硫酸鎂不能有效控制血壓，可加用肼苯噠嗪、拉貝洛爾或尼卡地平。該類患者的初步血壓控制目標(biāo)為<160/110mmHg.

    總之，因患者血壓水平及伴隨的靶器官損害不同，高血壓急癥患者的降壓治療原則也不同。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案。不顧患者實(shí)際情況，一味追求血壓的迅速達(dá)標(biāo)是不可取的。