2013年12月18日，美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）8專(zhuān)家組成員于《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上在線發(fā)表了《2014成人高血壓管理指南》，對(duì)于高血壓用藥的內(nèi)容，JNC8的具體推薦包括：①非黑人患者（包括糖尿病患者）可從噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）中選擇一種藥物開(kāi)始治療；②黑人患者（包括糖尿病患者）選擇一種噻嗪類(lèi)利尿劑或鈣拮抗劑開(kāi)始治療；③慢性腎病的高血壓患者使用降壓藥物應(yīng)包括一種ACEI或ARB;④使用一種藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)可加用第2種藥物，仍未達(dá)標(biāo)時(shí)加第3種藥物，3種藥物應(yīng)分屬不同類(lèi)別，在噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB中選擇，但同一患者不能同時(shí)使用ACEI和ARB;⑤對(duì)上述四類(lèi)藥物有禁忌證或需加用第4種藥物時(shí)，可選擇β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑或其他類(lèi)別降壓藥。

    此外，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ASH/ISH）2013年12月17日于《臨床高血壓雜志》在線發(fā)表了《社區(qū)高血壓管理實(shí)踐指南》，其中對(duì)高血壓用藥也有更為詳細(xì)的論述（表ASH/ISH指南推薦高血壓伴（或不伴）其他疾病患者的藥物選擇）。

    對(duì)于這兩部美國(guó)新指南中高血壓用藥的推薦內(nèi)容，我國(guó)學(xué)者又有怎樣的看法呢？

    ■專(zhuān)家觀點(diǎn)美國(guó)新指南不應(yīng)影響我國(guó)的高血壓用藥原則上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科施仲偉最近，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)發(fā)表《社區(qū)高血壓管理實(shí)踐指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)ASH/ISH指南），美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）8專(zhuān)家組也發(fā)表了《2014成人高血壓管理指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)“JNC8”）。這兩部美國(guó)新指南給臨床醫(yī)師們帶來(lái)不少新的理念，也帶來(lái)了高血壓用藥方面的一些困惑，尤以是“JNC8”的影響更為顯著。

    實(shí)際上，“JNC8”并不是一部全面的指南，按照美國(guó)**心、肺、血液研究所（NHLBI）的要求，“JNC8”主要回答了何時(shí)啟動(dòng)藥物治療、血壓目標(biāo)值和選用何種降壓藥等3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，且全部推薦必須基于證據(jù)，而證據(jù)必須來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。這一要求脫離了臨床實(shí)際，因?yàn)楦哔|(zhì)量的RCT數(shù)量有效，不足以覆蓋千變?nèi)f化的臨床情況。結(jié)果是“JNC8”寫(xiě)了五年多，大多數(shù)推薦仍然只能基于專(zhuān)家意見(jiàn)。

    與既往美國(guó)高血壓指南（“JNC7”）相比，“JNC8”在推薦高血壓用藥方面主要有3點(diǎn)改變：①“JNC7”推薦大多數(shù)患者首選噻嗪類(lèi)利尿劑，而“JNC8”認(rèn)為4類(lèi)藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB、ACEI或ARB）均可作為首選，且“排名不分先后”;②“JNC7”推薦噻嗪類(lèi)利尿劑與ACEI、ARB、β受體阻滯劑或CCB合用，而“JNC8”把β受體阻滯劑降為四線藥物；③“JNC8”亦沒(méi)有討論各類(lèi)降壓藥物在不同臨床情況下的優(yōu)先適應(yīng)癥問(wèn)題。

    筆者認(rèn)為，“JNC8”不再獨(dú)尊利尿劑是一種進(jìn)步，因?yàn)檫@四類(lèi)藥物降低高血壓患者死亡率和心血管病事件的總體效益相同。但是，否定β受體阻滯劑并無(wú)充分證據(jù)，取消優(yōu)先適應(yīng)癥不利于對(duì)高血壓患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

    “JNC8”降級(jí)β受體阻滯劑的理由是：“有一項(xiàng)研究顯示，與ARB相比，β受體阻滯劑增加心血管聯(lián)合終點(diǎn)事件、主要是腦卒中的發(fā)生率”.該項(xiàng)研究比較氯沙坦和阿替洛爾，氯沙坦療效相對(duì)較好的原因是眾所周知的，阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用、臨床效益不如其他降壓藥物。但是，β受體阻滯劑是一大類(lèi)藥物，各種藥物之間存在異質(zhì)性，美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛等在臨床試驗(yàn)中證實(shí)能顯著降低心血管病事件。“JNC8”也承認(rèn)：“在比較β受體阻滯劑與四類(lèi)推薦藥物的其他研究中，β受體阻滯劑的療效與其他藥物相似”.既然如此，為什么不區(qū)分具體藥物，僅僅因?yàn)榘⑻媛鍫柉熜Р患丫?ldquo;一票否決”所有β受體阻滯劑嗎？“JNC8”在此問(wèn)題上出現(xiàn)了選擇性處理證據(jù)的錯(cuò)誤。

    “JNC8”有參考價(jià)值，但某些推薦有失偏頗，不能直接搬來(lái)指導(dǎo)我國(guó)的臨床實(shí)踐。我國(guó)人群與歐美國(guó)家不同，高血壓用藥也有鮮明的特點(diǎn)。例如，我國(guó)臨床中常首選CCB,而β受體阻滯劑亦使用廣泛，單用利尿劑者較少，這些特點(diǎn)在我國(guó)不同地區(qū)基本一致，或許反映了我國(guó)醫(yī)師們的集體智慧。與“JNC8”相比，我國(guó)高血壓指南關(guān)于高血壓用藥的見(jiàn)解更為客觀，強(qiáng)調(diào)降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身，推薦CCB、ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑和β受體阻滯劑均可作為初始或維持治療的藥物選擇，聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)；強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。這些原則與2013版歐洲高血壓指南一致，在ASH/ISH指南中也有明確表述，應(yīng)該能夠指導(dǎo)我們當(dāng)前的臨床實(shí)踐。