亟待開(kāi)展循證研究，缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    盡管出血性腦卒中比缺血性腦卒中的發(fā)病率低，但我國(guó)高血壓腦出血的發(fā)病率要高于西方國(guó)家。歐美國(guó)家出血性腦卒中占全部腦卒中的15%左右，而中國(guó)可高達(dá)30%——55%.隨著人口老齡化的加劇，以及心血管病人安放支架后要長(zhǎng)期接受抗凝治療易發(fā)生腦出血，這些原因?qū)е赂哐獕耗X出血的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。

    然而，高血壓腦出血是常見(jiàn)病中我們與國(guó)外差距最大的疾病，尤其在治療方面尚無(wú)規(guī)范化文件。

    目前我國(guó)高血壓腦出血的命名尚未與國(guó)際接軌。高血壓腦出血，國(guó)外多稱(chēng)為 ntracerebral haemorrhage（ICH），或Spontaneous intracerebral haemorrhage（SICH）。腦出血包括原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血，高血壓腦出血為原發(fā)性腦出血，繼發(fā)性腦出血的病因有動(dòng)脈瘤、AVM、血管硬化、淀粉樣變等。亞洲國(guó)家患者腦出血以高血壓多見(jiàn)，發(fā)病人數(shù)占腦出血患者的70%以上，所以我國(guó)一直沿用高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral haemorrhage,HICH）命名。這個(gè)命名是否合適有待探討。

    我國(guó)尚缺乏準(zhǔn)確的國(guó)內(nèi)發(fā)病率、患病率等流行病學(xué)資料，尤其缺乏大樣本的流調(diào)研究。

    目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有公認(rèn)的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要采用排除診斷法。如有確切、典型的高血壓病史，典型的出血部位，DSA/CTA/MRA排除其他腦血管病，排除各種凝血功能障礙性疾病，超早期或晚期強(qiáng)化MRI排除腫瘤或CM診斷等。

    研究未跟上臨床需求

    半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)幾乎有開(kāi)顱條件的醫(yī)院都對(duì)以基底節(jié)區(qū)為代表的深淺部腦內(nèi)血腫進(jìn)行過(guò)手術(shù)，但手術(shù)指征各地掌握不一，沒(méi)有一致的標(biāo)準(zhǔn)。這些手術(shù)確實(shí)挽救了很多人的生命，相當(dāng)一部分患者甚至達(dá)到了痊愈。我國(guó)外科治療HICH已成為常規(guī)，并在醫(yī)學(xué)界和社會(huì)上形成了實(shí)際上的共識(shí)。然而，在HICH的多個(gè)處理環(huán)節(jié)上，如急救處理，血壓管理，呼吸道管理，手術(shù)指征、術(shù)式，各種藥物的使用，各種并發(fā)癥的防止等，特別是多學(xué)科合作，均無(wú)共識(shí)及指南。

    我國(guó)治療高血壓腦出血病例至少已達(dá)百萬(wàn)例以上，但一直因缺少RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）研究而沒(méi)有國(guó)際話(huà)語(yǔ)權(quán)。如果聯(lián)合起來(lái)共同行動(dòng)，哪怕是僅做1000——2000例的RCT研究，逐步提高我們的臨床研究水平，應(yīng)該會(huì)取得突破性進(jìn)展。

    迄今為止，英國(guó)Mendelow研究是有關(guān)ICH方面樣本量最大、參加中心最多、代表國(guó)際導(dǎo)向的研究。2005年，Mendelow報(bào)道1033例多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了內(nèi)科治療與外科治療對(duì)幕上腦出血患者死亡率與致殘率的影響，結(jié)論是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013年，Mendelow 進(jìn)一步報(bào)道601例多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)論是早期手術(shù)并不能改善自發(fā)性幕上皮質(zhì)腦出血患者6個(gè)月死亡率及殘疾率。

    然而，該項(xiàng)研究的真實(shí)性和科學(xué)性仍有令人質(zhì)疑的地方：未明確手術(shù)指征；納入標(biāo)準(zhǔn)分別為出血在20ml——100ml（STICH1）及10ml——100ml（STICH2）的病人，將內(nèi)外科治療放在同一等位線(xiàn)上，不能反應(yīng)各自的分工和優(yōu)勢(shì)；該系列試驗(yàn)參與國(guó)家及中心較多，分別為27個(gè)國(guó)家，83個(gè)及78個(gè)中心，包含了發(fā)達(dá)國(guó)家及亞洲、非洲不發(fā)達(dá)國(guó)家，手術(shù)質(zhì)控難以保障。

    救治主戰(zhàn)場(chǎng)在基層

    病人在基層醫(yī)院多見(jiàn)

    自發(fā)性非外傷性腦出血（ICH）是致死率和致殘率極高的疾病，雖然目前各國(guó)尚無(wú)明確的特異性靶向治療方法，但大量實(shí)踐證明，內(nèi)外科配合治療的積極程度與病死率和致殘率密切相關(guān)。

    從美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)卒中學(xué)會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員發(fā)布的指南可以看出，ICH發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)病情惡化多見(jiàn)，對(duì)院前急救評(píng)價(jià)到急診室內(nèi)的首次評(píng)價(jià)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超過(guò)20%的患者在此過(guò)程中Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）將下降≥2分。一組研究顯示，GCS平均下降≤6分，該組人群死亡率>75%;強(qiáng)有力的早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，可使病人早期神經(jīng)功能減退和較差的長(zhǎng)期預(yù)后比率大大降低。

    由于病人一旦發(fā)生ICH,時(shí)間是搶救成功的關(guān)鍵，所以這些病人需要就地?fù)尵?，不適合轉(zhuǎn)運(yùn)?；鶎俞t(yī)院（縣級(jí)醫(yī)院）承擔(dān)著大部分醫(yī)療任務(wù)，遇到這類(lèi)病人的機(jī)會(huì)比大城市大醫(yī)院要多得多。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)院對(duì)ICH的救治能力，是提高ICH治愈率、降低死亡率和致殘率的有效措施。同時(shí)，還可以此為契機(jī)，提高基層醫(yī)院的整體救治水平。

    應(yīng)制訂標(biāo)準(zhǔn)化救治流程

    救治包括院前管理和院中管理兩大體系。院前管理的首要目標(biāo)是急救人員要提供給發(fā)病患者呼吸和循環(huán)支持，并盡快將患者轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位。同時(shí)，急救人員應(yīng)獲取重要病史，提前通知就近醫(yī)院的急診室，以便啟動(dòng)急救綠色通道和會(huì)診準(zhǔn)備。目前證實(shí)，急救人員預(yù)先通知急診室可顯著縮短至完成CT掃描的時(shí)間。

    要成功救治ICH患者，急診室還應(yīng)包括進(jìn)行諸如血腫清除、腦室外引流、侵入性ICP監(jiān)測(cè)和神經(jīng)外科的介入處理、血壓管理、插管技術(shù)、調(diào)整凝血功能等項(xiàng)搶救工作。目前，我國(guó)很少有醫(yī)院設(shè)定ICH診治流程，而這是有效、整體化救治重危ICH患者的關(guān)鍵。

    目前我國(guó)治療ICH的方法很多，但關(guān)鍵是要不失時(shí)機(jī)地清除血腫，阻斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、血腫部位、病人及家屬對(duì)術(shù)后狀態(tài)的理解和意愿采取個(gè)體化治療。由于基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施不完善，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平較低，故實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)難度較大，且開(kāi)顱手術(shù)費(fèi)用高。方體定位微創(chuàng)血腫清除術(shù)是我們一直推廣的適宜技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，設(shè)備要求較低，手術(shù)費(fèi)用低，且手術(shù)效果及預(yù)后優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。